1、浙江省人力资源和社会保障厅等 5 部门关于进一步完善大病保险制度的通知政策解读 信息来源: 浙江省人力资源和社会保障网 浏览次数: 88 分享到：一、政策背景2014 年，省政府将大病保险全覆盖列入当年十件民生实事。2014 年10 月 18 日，省政府办公厅出台关于加快建立和完善大病保险制度有关问题的通知（浙政办发2014122 号），明确了大病保险的制度框架，全面推开大病保险制度，比国务院要求提前一年。我省大病保险制度主要有 4 个特点：一是覆盖全体人群。我省率先将职工、城乡居民统一纳入大病保障范围，建立全省统一的大病保险制度，体现大病保障人人享有的理念。二是涵盖各类疾病。我省大病保险以家
2、庭灾难性医疗费用支出来界定（医疗费用占家庭可支配收入 40%以上），不区分具体病种。三是科学设定待遇。根据我省经济承受能力，省政府确定我省大病保险起付标准按各统筹区上一年度城乡居民人均收入设定（大致在 2-3 万元）；最高支付限额为起付标准的 10-15 倍，约 30-45 万元左右（相应总医疗费用为 100 万元左右）；各统筹区大病保险报销比例不低于 50%。四是拓展大病用药。2015 年通过公开谈判，将格列卫、赫赛汀等 15 种大病治疗必需、疗效明确的特殊药品纳入大病保险支付范围，让许多原先没钱而放弃治疗的癌症患者重新得到治疗，提高大病保险政策含金量。目前，我省大病保险制度运行平稳，基金收
3、支平衡，待遇保障有力，“因病致贫、因病返贫”问题得到缓解，群众获得感显著提升。三年来(2014-2016 年），全省共有 64 万名大病患者得到及时补偿，大病保险基金累计支付 33.27 亿元。我省大病保险工作总体顺利，取得了长足的进步，但在运行中暴露出一些问题，与老百姓的现实需求还有差距，主要是保障不平衡不充分的问题：一是筹资标准偏低，人均 25 元的筹资标准和 30%的个人缴费比例偏低，部分设区市大病保险基金已经收不抵支，基金保障可持续性不强。二是报销待遇有待提高，部分恶性肿瘤、危重病等患者报销 50%左右后，经济负担依然较重，因病致贫、因病返贫现象时有发生。三是对困难群体政策倾斜力度不大
4、，全省平均 3 万元左右的起付标准，对于贫困群众来说依然偏高，超出其自身承受能力。四是特殊药品有待拓展，部分大病诊疗必需、疗效明确、费用较高的新药，尚未纳入保障范围。为全面贯彻落实党的十九大关于加强社会保障体系建设和完善大病保险制度的重要精神，按照省委省政府医保改革“三突破”目标和“兜底线、织密网、建机制”的要求，进一步减轻大病患者医疗费用负担，实施精准施策、精准管理、精准保障，有效提高重特大疾病保障水平，建立健全更加紧密更加平衡更加充分的多层次医疗保障体系，努力实现“制度强、服务强、人民健康水平高、群众对医疗卫生服务满意度高”的“两强两高”医改目标，2017 年，我厅会同省财政厅、省卫生计生
5、委、省民政厅、省保监局等部门研究制定了关于进一步完善大病保险制度的通知（以下简称通知），对我省大病保险制度进行完善和规范。二、完善的主要政策（一）健全大病保险筹资机制。将大病保险年人均最低筹资标准从原来25 元提高到 40 元，参保人员个人筹资比例从原来 30%提高到 40%，增强大病保险基金保障能力。（二）提高大病保险支付比例。将大病保险合规医疗费用最低支付比例从原来 50%提高到 60%，适当提高大病保险报销水平。（三）加大困难人群倾斜力度。特困供养人员、最低生活保障家庭成员大病保险起付标准以下的合规医疗费用，由各地通过医疗救助按规定予以补助。（四）完善大病保险商保承办。全省通过公开招标，
6、选择若干具有承办资质的商保公司。各设区市在全省确定的商保公司范围内，择优选择 1 家商保公司统一承办全市大病保险业务，促进大病保险商保经办规范化。三、调整扩充特殊药品范围主要考虑：一是拓展大病特殊用药范围是含金量最大的大病保险政策。将原来不在国家规定基本医保药品目录范围内，但大病治疗必需、群众呼声强烈、疗效明确的高值药品纳入大病用药范围，可以有效缓解大病患者的经济负担。二是随着疾病谱变化和医药技术发展，一批创新研发药疗效明显，但费用较高，具备纳入大病保险支付范围条件。经前期谈判，有 21 个新药品纳入我省大病保险特殊用药范围，加上续约谈判的 7 个药品，我省大病保险特殊用药范围扩至 28 个，
7、阶段性满足我省大病患者用药需求。同时，谈判后纳入大病保险特殊用药的价格普遍比全国最低价较大幅度下降，平均降幅达到 20%。四、预期成效（一）大病保障水平更高。一是提高 10 个百分点报销比例我省大病患者将增加报销金额约 2.7 亿元；二是大病保险扩增 21 个左右特殊药品，我省大病患者将增加报销金额约 8 亿元。两项相加，全省将增加大病保险基金支出10.7 亿元。三是受益人群更广，扩增 21 个特殊药品后，全省将有 1.4 万人受益。（二）基金保障能力更强。一是调整人均筹资标准后，新增基金收入7.76 亿，二是我省原有 11 个特殊药品已纳入国家基本医保目录，可腾出 4 亿元空间。大病保险基金基本实现收支平衡，略有结余，基金完全有能力保障提高待遇部分的支付。（三）管理服务更规范目前，设区市承办大病保险的商业保险公司一般有 3 家左右，不同的商保公司在信息系统建设、财务核算管理、业务办理流程、理赔服务时效、专业队伍建设等方面差异较大，承办机构偏多，增加了医保部门的监管难度，不利于大病保险基金的风险管控，一定程度上阻碍了大病保险市级统筹进程。实行统一招标，将有效克服上述弊端，规范大病保险经办管理服务行为，提升经办管理服务能力，从山东等地实践经验来看，效果明显，可以借鉴。浙江省人力资源和社会保障厅等 5 部门关于进一步完善大病保险制度的通知：http:/
