专业学位硕士研究生指导教师申 请 表（职业导师申请用表）申请人姓名申请人工作单位拟申请专业学位名称（领域）拟申请专业学位所在学院研究生院制表填表日期 年 月 日- 1 -姓 名 性 别 出生年月政治面貌 专业技术职称 定职时间最后学历（包括毕业时间、学校、专业）最后学位（包括授学位时间、学校、学科门类）所在工作单位（含具体部门）研究领域和学术专长 任专业实务工作 年限是否在外单位担任兼职导师1.是（博士、硕士、专业学位） 2.否主要兼职单位名称移动电话 办公电话 ( )传真电话 ( ) 住宅电话 ( )电子信箱协助指导时间 指导专业 指导人数协助指导研究生情况主要工作经历自何年月 至何年月 在工作部门从事工作 任何职- 2 -研究领域与学术专长个人的研究领域、学术专长方向与教学情况，以及在专业领域所取得的科研、 获奖、比赛、实践等方面的成绩与成果情况。 （限 1000 字）承诺：本人已经按照要求认真填写申请书，本申请书所填写内容真实、可靠。若有失实或违反规定，本人将自行承担全部责任。申请人： （签章） 年 月 日拟申报学院学位评定分委员会意见：主席： （签章） 年 月 日专业学位中心审核意见：主任： （签章） 年 月 日研究生院审核意见：院长： （签章） 年 月 日校学位评定委员会意见：主席： （签章） 年 月 日
