1、应急预案演习记录演习日期 参加人数演习内容演习参加人员签字实际演习记录备注记录人:应急预案演练评审记录预案名称 演练地点组织人 总指挥 演练时间参加人员 见应急预案演习记录演练类别 实际演练 桌面演练 全部预案 部分预案 实际演练部分：物资准备人员培训演练过程 见应急预案演习记录预案适宜性充分性评审适宜性：全部能够执行 执行过程不够顺利 明显不适宜充分性：完全满足应急要求 基本满足要求 不充分，必须修改人员到位情况 迅速准确 基本按时到位 个别人员不到位 重点部位人员不到位 职责明确，操作熟练 职责明确，操作不够熟练 职责不明，操作不熟练物资到位情况现场物资：现场物资充分，全部有效 现场准备不
2、充分 现场物资严重缺乏个人防护：全部人员防护到位 个别人员防护不到位 大部分人员防护不到位协调组织情况整体组织：准确、高校 协调基本顺利，能满足要求 效率低，有待改进抢险组分工：合理、高校 基本合理，能完成任务 效率低，没有完成任务效果评价达到预期目标 基本达到目的，部分环节有待改进 没有达到目标，须重新演练演练效果评审支援单位和协作性报告上级： 报告及时 联系不上消防部门： 按要求协作 行动迟缓医疗救援部门： 按要求协作 行动迟缓周边政府撤离配合：按要求配合 不配合存在问题改进措施记录人： 评审负责人： 时间：应急预案演练评估报告应急演练科目： 演练地点： 评估单位： 评估日期： 年 月 日
3、评估项目 评估内容及要求 评估意见是 否1、是否制定应急演练目标； 2、应急演练目标是否完善、有针对性； 1应急演练目标制定3、演练目标是否可行。 应急演练原则的制定是否符合下列要求： 是 否1、是否结合实际、合理定位； 2、是否着眼实战、讲求实效； 3、是否精心组织、确保安全； 2 应急演练 原则4、是否统筹规划、厉行节约。 本次应急演练采用的形式： 1、按组织形式划分，本次应急演练类别为： 桌面演练；实战演练。 2、按内容划分，本次应急演练类别为： 单项演练；综合演练。 1、按目的与作用划分，本次应急演练类别为： 3 应急演练分类 检验性演练；示范性演练；研究性演练 演练计划（方案）是否符
4、合下列要求 是 否1、是否根据实际情况，制定应急演练计划（方案）； 2、演练计划（方案）是否符合相关法律法规和应急预案规定； 3、演练计划（方案）是否符合按照先“单项后综合、先桌面 后实战、循序渐进、时空有序”的原则制定； 4、演练计划（方案）中是否合理规划应急演练的频次、规模 4 应急演练计划 （方案）、形式、时间、地点等。 应急演练组织机构是否符合下列要求： 是 否1、是否成立应急演练组织机构； 2、应急演练组织机构是否完善，职责是否明确 3、应急演练组织机构是否按照“策划、保障、实施、评估” 进行职能分工； 4、参演队伍是否包括应急预案管理部门人员、专兼职应急救 5 应急演练组织 机构援
5、队伍以及志愿者队伍等。 应急演练场景中是否包括下列内容： 是 否1、事件类别； 2、发生的时间地点； 3、发展速度、强度与危险性； 4、受影响范围、人员和物资分布； 5、已造成的损失、后续发展预测； 6 应急演练情景 设置6、气象及其他环境条件等。 应急演练是否包括下列人员： 是 否1、演练领导小组、演练总指挥、总策划； 2、文案人员、控制人员、评估人员、保障人员； 人员保障3、参演人员、模拟人员。 是 否1、应急演练经费是否纳入年度预算； 2、应急演练经费是否及时拨付； 经费保障3、演练经费专款专用、节约高效。 是 否1、是否选择合适的演练场地； 2、演练场的是否有足够的空间、良好的交通、生
6、活、卫生和 生产条件； 场地保障3、是否干扰公众生产生活。 是 否1、应急预案和演练方案是否有纸质文本、演示文档等信息材料； 2、应急抢修物资准备是否满足演练要求； 7应急演练保障物资器材保障3、是否能够全面模拟演练场景。 是 否1、应急指挥机构、总策划、控制人员、参演人员、模拟人员等； 之间是否建立及时可靠的信息传递渠道； 2、通讯器材配置是否满足抢险救援内部、外部通信联络需要； 3、演练现场是否建立多种公共和专用通信信息网络； 通信保障4、能否保证演练控制信息的快速传递。 是 否1、是否针对应急演练可能出现的风险制定预防控制措施； 安全保障 2、是否根据需要为演练人员配备个体防护装备 3、
7、演练现场是否有必要的安保措施，是否对演练现场进行封闭或 管制，保证演练安全进行； 是 否演练前，演练总指挥是否对演练的意义、目标、组织机构及职能 演练启动 分工、演练方案、演练程序、注意事项进行统一说明。 是 否1、是否由演练总指挥负责演练实施全过程的指挥控制； 2、应急指挥机构是否按照演练方案指挥各参演队伍和人员，开 展模拟演练事件的应急处置行动，完成各项演练活动； 3、演练控制人员是否充分掌握演练方案，按演练方案的要求，熟 练发布控制信息，协调参演人员完成各项演练任务； 4、参演人员是否严格执行控制消息和指令，按照演练方案规定的 程序开展应急处置行动，完成各项演练活动； 5、模拟人员是否按
8、照演练方案要求，模拟未参加演练的单位或 演练指挥与行动人员的行动，并作出信息反馈。 1、桌面演练过程控制： 是 否演练过程控制 1）在讨论式桌面演练中；演练活动是否围绕对所 提出问题进行讨论； 2）是否由总策划以口头或书面形式，部署引入一个或若干个问题； 3）参演人员是否根据应急预案及相关规定，讨论应采取的行动； 4）由总策划按照演练方案发出控制消息，参演人员接受到事件信 息后，是否通过角色扮演或模拟操作，完成应急处置活动。 2、实战演练过程控制： 1）在实战演练中，是否要通过传递控制消息来控制演练过程； 2）总策划按照演练方案发出控制消息后，控制人员是否立即向参 演人员和模拟人员传递控制消息
9、； 3）参演人员和模拟人员接受到信息后，是否按照发生真实事件时 的应急处置程序或根据应急行动方案，采取相应的应急处置行动； 4）演练过程中，控制人员是否随时掌握演练进展情况，并向总策 划报告演练中出现的各种问题。 是 否应急演练实施1、在演练实施过程中，是否安排专人对演练进行解说； 8 2、演练解说是否包括以下内容： 演练解说 1）演练背景描述； 2）进程讲解； 3）案例介绍； 4）环境渲染等。 是 否1、在演练实施过程中，是否安排专门人员，采用文字、照片和音 像等手段记录演练过程； 2、文字记录是否包括以下内容： 1）演练实际开始与结束时间； 演练记录2）演练过程控制情况； 3）各项演练活动
10、中参演人员的表现； 4）意外情况及其处置； 5）是否详细记录可能出现的人员“伤亡”（如进入“危险”场所 而无安全防护，在所规定的时间内不能完成疏散等）及财产“损 失”等情况； 6）文字、照片照片和音像记录是否全方位反映演练实施过程。 是 否1、是否针对应急演练对其他人员进行宣传教育； 2、通过宣传教育是否有效提高其他人员的抢险救援意识、普及抢 宣传教育险救援知识和技能。 是 否1、演练完毕，是否由总策划发出结束信号，演练总指挥宣布演练 结束； 2、演练结束后所有人员是否停止演练活动，按预定方案集合进行 现场总结讲评或者组织疏散； 3、演练结束后是否指定专人负责组织人员对演练现场进行清理和 应急
11、演练结束与终止恢复。 是 否1、演练结束后是否组织有关人员对应急演练过程进行评估。 2、应急演练评估是否包括下列几个方面： 1）演练执行情况； 演练评估 2）预案的合理性和可操作性； 3）应急指挥人员的指挥协调能力； 4）参演人员的处置能力； 5）演练所用设备的适用性； 6）演练目标的实现情况、演练的成本效益分析、对完善预案的建 议等。 是 否演练总结1、演练结束后演练单位是否对演练进行系统和全 面总结，并形成演练总结报告； 2、演练总结报告是否包括下列内容： 1）演练目的； 2）时间和地点； 3）参演单位和人员； 4）演练方案概要； 5）发现的问题与原因，经验和教训、以及改进有关工作的建议等
12、。 是 否1、对演练中暴露出来的问题，演练单位是否及时采取措施予以改 进； 2、是否及时组织对应急预案的修订、完善； 3、是否有针对性的加强应急人员地教育和培训； 成功运用4、是否对应急物资装备进行有计划地更新等。 评估意见及建议 评估人员签字 注：“”代表应急预案的关键要素应急预案演习记录演习日期 2011 年 8 月 3 日 13 时 参加人数演习内容防汛、防台风应急救援预案演习参加人员签字实际演习记录13:00-演习指挥人员下令演习开始13:01 能力资源部发出报警信号（车间被水淹没达到 0.5 米） ；15:05 总指挥发布各相关部门按相关流程进行抢险；15:10-15:15 抢险队员
13、用准备好的潜水泵进行排抽水，同时对厂房的门窗进行加固防止被台风吹开；15:15 各相关部门按应急工作流程进行操作；备注记录人:应急预案演练评审记录预案名称 演练地点组织人 总指挥 演练时间参加人员 见应急预案演习记录演练类别 实际演练 桌面演练 全部预案 部分预案 实际演练部分：物资准备人员培训演练过程 见应急预案演习记录预案适宜性充分性评审适宜性：全部能够执行 执行过程不够顺利 明显不适宜充分性：完全满足应急要求 基本满足要求 不充分，必须修改人员到位情况 迅速准确 基本按时到位 个别人员不到位 重点部位人员不到位 职责明确，操作熟练 职责明确，操作不够熟练 职责不明，操作不熟练物资到位情况现场物资：现场物资充分，全部有效 现场准备不充分 现场物资严重缺乏个人防护：全部人员防护到位 个别人员防护不到位 大部分人员防护不到位协调组织情况整体组织：准确、高校 协调基本顺利，能满足要求 效率低，有待改进抢险组分工：合理、高校 基本合理，能完成任务 效率低，没有完成任务效果评价达到预期目标 基本达到目的，部分环节有待改进 没有达到目标，须重新演练演练效果评审支援单位和协作性报告上级： 报告及时 联系不上消防部门： 按要求协作 行动迟缓医疗救援部门： 按要求协作 行动迟缓周边政府撤离配合：按要求配合 不配合存在问题改进措施记录人： 评审负责人： 时间：
