1、佛山市医疗保险待遇核发经办业务管理规程为规范本市职工基本医疗保险、居民住院基本医疗保险、大病保险待遇核发经办业务管理，统一待遇的审核与支付等业务操作程序，根据广东省社会保险经办业务管理规程（粤劳社办2006298 号）、广东省城镇居民基本医疗保险经办业务规程（试行）（粤社保200872 号）、佛山市人民政府办公室关于印发佛山市职工基本医疗保险办法的通知（佛府201350 号）、佛山市人民政府办公室关于印发佛山市居民住院基本医疗保险办法的通知（佛府201340 号）、佛山市人民政府办公室关于印发佛山市大病保险管理办法的通知（佛府201341 号）、佛山市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办
2、法（佛人社2013188 号）等文件的规定，结合本市实际，制定本业务规程。第一章 就医管理第一条 参保人在定点医疗机构就医时，须出示本人社会保障卡或身份证（儿童可提供户口簿）。定点医疗机构按参保人就医情况办理接诊手续，与市医保支付管理系统（以下简称医保系统）联网的定点医疗机构(以下简称联网医院) ，及时将有关信息录入医保系统。各级社会保险经办机构（以下简称社保机构）应安排核查人员巡查，核对辖区内联网医院参保人有关就医信息。第二条 参保人因病情需要转到其他定点医疗机构就诊的，由就诊医院主诊医生及医务部门同意，同意转诊（院）的联网医院须及时将转诊（院）的信息录入医保系统；参保人本人或委托办理人（以
3、下简称代办人）持定点医疗机构主诊医生填写、医务部门审核盖章的佛山市基本医疗保险参保人员转院备案表（附件 1），以及参保人身份证、病历等相关资料，到参保所在区社保机构（市直单位参保人到市社会保险基金管理局办理，下同）申请办理转诊（院）核准手续。急、危重病人可先行转院，同时委托他人在自入院之日起 5 个工作日内申请补办转诊（院）核准手续。符合条件、资料齐备的，社保机构应当场受理，办理核准手续并录入医保系统。佛山市基本医疗保险参保人员转院备案表自转出医院医务部门审核之日起一个月内有效，参保人超过一个月未在转入医院办理入院手续的，须重新申请办理转诊（院）核准手续。参保人因病情需要转往市外定点医疗机构就
4、诊的，须持市内二级及以上定点医疗机构（文中所指医疗机构级别均为医保级别）出具的佛山市基本医疗保险参保人员转院备案表（附件 1），社保机构方可办理转诊（院）核准手续。获准转诊（院）的参保人在转入的市外医院出院后，按照该院医嘱继续到本院复诊住院，第一诊断与上次住院第一诊断相符的，不需再到市内定点医疗机构开具转诊（院）证明，持核准转入医院出具的再次住院的诊断证明，到参保所在区社保机构办理审批手续，社保机构按照第一次核准的待遇标准核报医疗费用。参保人要求到市外医疗机构住院治疗的,须填写佛山市基本医疗保险参保人员市外医疗机构就医申请表（附件 2），以及持参保人身份证、病历等相关资料，到参保所在区社保机构
5、申请办理核准手续，符合条件、资料齐备的，社保机构应当场受理，办理核准手续并录入医保系统。参保人未经社保机构获准到市内非定点医疗机构或市外医疗机构就医的，发生的医疗费用不予报销。第三条 长期异地居住 180 天（含 180 天）以上的退休人员，一级至四级工伤伤残职工和单位派驻市外 180 天（含 180 天）以上的在职职工，异地居住 180 天（含 180天）以上的参保居民，可申请异地就医。由所在单位（没有单位的由个人）填写佛山市基本医疗保险参保人员长驻（住）异地就医申请表（附件 3），并根据实际情况按要求提供异地居住或工作的证明材料，如户口本、房产证、养老院证明、单位证明、异地公安部门、异地居
6、（村）委会证明等，向参保所在区社保机构申请异地就医。社保机构对资料齐备符合条件的当场受理，办理核准手续并录入医保系统；对证件资料不全不能当场受理的，出具补充资料通知书（附件 4）；对特殊情况不能当场办结的，受理后出具受理回执（附件 5）。单位派驻市外工作 180 天（含 180 天）以上的在职参保职工异地就医资格有效期为一年（自获准之日起计算）。有效期满后仍需继续在异地工作的，须重新申请办理异地就医手续。第四条 参保人首次申请门诊特定病种或申请门诊特定病种变更的，须持本人身份证、相关病历、近半年检查检验报告单、二级及以上定点医疗机构出具的疾病诊断证明（专科定点医疗机构不受医保级别限制）等资料，
7、并填写佛山市基本医疗保险门诊特定病种申请表（附件 6），到参保所在区社保机构申请办理核准手续。社保机构审核符合免体检条件的应当场受理，15 个工作日内办理核准手续并录入医保系统；社保机构安排参保人体检的，应于参保人体检结束后 15 个工作日内，在医保系统中完成体检结果录入、打印结果通知单。符合条件的，出具佛山市基本医疗保险门诊特定病种待遇确认单（附件 7）；不符合条件的，出具佛山市基本医疗保险门诊特定病种体检未达标通知书（附件 8）。第五条 参保人申请家庭病床治疗或续期的，由参保人或代办人填写佛山市基本医疗保险开设家庭病床申请表（附件 9），提交参保人身份证复印件、疾病诊断证明原件、近半年检查
8、检验报告单，由开设家庭病床医院的主诊医生填写意见及医务部门盖章，由佛山市医疗保险管理办公室（以下简称市医管办）派驻医院工作的医管员（以下简称驻院医管员）加具调查意见，再由驻院医管员到医院所在区社保机构申请办理核准手续。社保机构审核符合条件的，应当场受理办结；不能当场办结的，受理后填写受理回执由驻院医管员转交交参保人或代办人，5 个工作日内办结；证件资料不全等情况不能当场受理的，应出具补充资料通知书由驻院医管员转交参保人或代办人。第六条 参保人在出院后 15 日内（含长期住院每 90天结算一次的）再次住院的，由医院于参保人入院 3 日内填写佛山市参保人十五日内再次住院审核表（附件10）并交驻院医
9、管员；驻院医管员须即时核实，并于受理后 2 个工作日内将核实后的审核表报区医疗保险管理办公室（以下简称区医管办），区医管办即时报医院所在区社保机构；区社保机构办理审核手续并在医保系统中录入审核确认结果及完成审批工作，同时将确认后的审核表交区医管办返还医院。第七条 参保人意外伤害在市内定点医疗机构住院的，由医院在办理入院手续时指引参保人到驻院医管员处，申请办理意外伤害住院医保待遇审核手续；驻院医管员将佛山市参保人特殊情况就医审核表（附件 11）交参保人或家属即时填写，并对参保人意外伤害住院情况进行核实，于办理医保入院登记后 3 个工作日内，将核实后并经医院确认的审核表报区医管办；区医管办即时报医
10、院所在区社保机构；区社保机构在 5 个工作日内完成办理审核手续，并在医保系统中录入审核确认结果及完成审批工作，同时将审核表交区医管办返还医院。对于伤情复杂，涉及参保人对受伤过程有所隐瞒，缺首诊资料或提交资料不全等存在疑问的，社保机构可延长审批时间，审批时限最长为 3 个月。参保人意外伤害发生的住院医疗费用，经审核同意即时结算的，在医院办理即时结算；经审核不同意即时结算的，由参保人垫付后，待备齐公安交警部门、法院、工伤认定部门等相关单位出具的意外伤害证明材料，连同佛山市参保人特殊情况就医审核表等相关资料，到参保所在区社保机构申请零星报销。第八条 因医保系统问题等原因导致参保人疾病住院医疗费用不能
11、在医院现场即时结算时，由医院在医保系统中办理非即时结算登记，并填写佛山市参保人特殊情况就医审核表（附件 11）交参保人。由参保人垫付医疗费用的，参保人于出院之日起 3 个月内持佛山市参保人特殊情况就医审核表等相关资料，到参保所在区社保机构申请零星报销。第九条 参保人申请零星报销时，经审核符合医疗保险规定由医保统筹基金支付的，社保机构按照本规程办理。经审核不符合医疗保险规定的，不予报销，由参保所在区社保机构出具不予报销通知书（附件 12）。第十条 参保人因急、危、重症在市外医疗机构、市内非定点医疗机构住院的，须由参保人或代办人自入院之日起 5 个工作日内持参保人的身份证、医疗机构诊断证明、急诊（
12、抢救）病历等，到参保所在区社保机构申请办理核准手续。第十一条 参保人门诊特定病种（慢性肾功能不全血液透析、腹膜透析治疗）超限额需申请提高限额时，填写佛山市门诊特定病种透析超限额使用申请书（附件13）交驻院医管员，驻院医管员收到申请书 2 个工作日内将核实后的申请表报区医管办，区医管办 2 个工作日内报医院所在区社保机构，区社保机构即时办理审核手续并在医保系统中完成审批工作。第二章 医疗待遇审核第一节 定点医疗机构结算第十二条 参保人在联网医院就医发生的医疗费用，实行医院现场即时结算。第二节 零星报销第十三条 下列情况发生的医疗费用，由参保人垫付后，自出院之日起 3 个月内，到参保所在区社保机构
13、申请医疗费用零星报销：（一）经核准到市外未联网医疗机构就医的医疗费用。 （二）经定点医疗机构同意未在医院即时结算的医疗费用。（三）经核准的长驻（住）异地人员在异地选定医疗机构就医的医疗费用。（四）经核准在市内非定点医疗机构就医的医疗费用。第十四条 申请医疗费用零星报销须提供的资料：（一）参保人身份证原件及复印件。（二）代办人身份证原件及复印件。（三）医疗机构出具的以下资料：住院提供：财税部门监制的加盖医疗机构财务印章的医疗费用专用收据或发票原件、与收据（发票）金额及日期相符的医疗费用明细清单原件、加盖医疗机构印章的疾病诊断证明原件、加盖医疗机构印章的出院小结原件，门诊病历原件及复印件（仅针对门
14、（急）诊抢救的情况）。门诊特定病种提供：财税部门监制的加盖医疗机构财务印章的医疗费用专用收据或发票原件、与收据（发票）金额及日期相符的医疗费用明细清单原件、门诊病历原件及复印件。（四）参保人的社会保障卡。如参保人未领取或未激活社会保障卡的，须提供银行活期存折或卡面上有姓名和账号的借记卡或由发卡银行出具的卡号账号对照证明原件及复印件。（五）转往市外医疗机构的，提供佛山市基本医疗保险参保人员转院备案表或佛山市医疗保险参保人员市外医疗机构就医申请表。（六）社保机构要求提供的其他证明。参保人超时申办医疗费用零星报销的，须填写佛山市基本医疗保险超时申办零星报销申请表（附件 14），并经社保机构局领导审批
15、同意后方可核报。 第十五条 以下情况的住院医疗费用申请零星报销，除按第十四条零星报销须提供的资料外，还须提供符合计划生育政策的证明：（一）职工生育保险女性参保人符合国家计划生育政策妊娠，妊娠 16 周以下因妊娠并发症、流产、病理性引产住院治疗的及急诊、抢救诊治妊娠合并症、并发症在非选定医疗机构住院的。（二）以灵活就业人员、失业人员或办理伤残退休手续的工伤职工身份参加职工医疗保险的，及参加居民住院医疗保险的女性参保人，符合国家计划生育政策妊娠，因妊娠并发症、流产、病理性引产住院的。第十六条 参保人因病理性妊娠（异位妊娠、葡萄胎等）住院治疗的，除提供第十四条要求的材料以外，还须提供结婚证原件及复印
16、件。第十七条 以灵活就业人员、失业人员或办理伤残退休手续的工伤职工身份参加职工医疗保险的，及参加居民住院医疗保险的女性参保人，符合国家计划生育政策分娩的，自分娩之日起 12 个月内持下列资料到参保所在区社保机构申请生育医疗补贴零星报销：（一）参保人身份证原件及复印件。（二）代办人身份证原件及复印件。（三）医疗机构出具的以下资料：财税部门监制的加盖医疗机构财务印章的医疗费用专用收据或发票原件、加盖医疗机构印章的疾病诊断证明原件、加盖医疗机构印章的出院小结原件。（四）参保人的社会保障卡。如参保人未领取或未激活社会保障卡的，须提供银行活期存折或卡面上有姓名和账号的借记卡或由发卡银行出具的卡号账号对照证明原件及复印件。
