1、全国工业产品生产许可证申 请 书产品类别： 产品名称： 企业名称： （公章） 联系电话： 联 系 人： 申请类别：发证迁址增项其他申请日期： 年 月 日 国家质量监督检验检疫总局印制2企 业 声 明1 本企业对申证产品的生产许可证换（发）证实施细则已充分理解；2 本申请书所填信息及附件均真实可靠，若有虚假愿承担一切后果及有关法律责任；3 本企业自提交申请书之日起已做好充分准备，随时可接受生产条件审查和产品抽样检验。企业法人代表（负责人）签名 （单位公章） 3一、申请企业基本情况企业名称 住 所 生产地址 省 市(地) 区( 县) 乡(镇) 路(街道) 号邮政编码 电 话传 真 电子邮箱 组织机
2、构代码 经济类型 工商登记机构 营业执照注册号 成立日期 经营期限 固定资产（万元） 注册资金（万元） 年总产值 年销售额年缴税金额 年利润法定代表人 企业负责人 质量保证负责人 联系人 从业人员总数 专业技术人员数其他需要说明的情况4二、申报产品基本情况 项目总投资 年设计生产能力 涉及国家产业政策的情况产品单元 产品品种、规格型号 产品标准 申请类别三、企业主要负责人和技术人员情况序号 姓 名 性别 身份证号码 职务 职称 学历 所学专业工作年限 工作岗位6四、主要生产设备、工艺装备明细序号产品单元 名 称 规格型号 数量完好状态 使用场所 生产厂及国别生产日期购置日期7五、主要原材料、外购件和外协件明细序号产品单元 名 称 规格型号 年需量标准名称和编号 生 产 单 位8六、主要检测仪器、设备明细序号产品单元 名 称 规格型号精度等级 数量完好状态使用场所 生产厂国别生产日期购置日期9七、 集团公司所属单位明细序号 所属单位名称 与集团公司关系八、提交的文件资料目录序号 文件资料名称 页数10省、自治区、直辖市质量技术监督局受理意见经手人（签字） 年 月 日 （盖章）企业实地核查结 论年 月 日 （盖章）产品质量检验结 论年 月 日 （盖章）全国工业产品生产许可证办公室审批意见年 月 日 （盖章）
