1、,重庆医科大学附属第一医院 中心ICU 周发春,重症感染诊治进展,PCT,3,治 疗,4,Sepsis,概 述,1,诊 断,2,一、概 述,ACCP/SCCM对Sepsis相关疾病标准化定义：机体对感染的临床表现各器官系统出现功能障碍的情况 感染或非感染致机体共同点：SIRS SIRS是基础和共同途径，MODS是最终结果 疾病严重程度逐渐加重的过程 SIRS发展过程中表现出序惯性,2001 华盛顿 sepsis定义,SIRS全身炎症反应综合症脓毒症 = SIRS + 感染1) 一般指标2) 炎症反应参数3) 血流动力学参数4) 器官功能障碍指标5) 组织灌流参数,会议建议应用PIRO系统 :
2、1)易感性（Predisposition） 2)感染侵袭（Insult infection） 3)机体反应（Response） 4)器官功能不全（Organ dysfunction）,Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med. 2003;31:1250-1256.,SIRS、MODS与SEPSIS的关系,insult SIRS/CLS Sepsis Severe Sepsis Septi
3、c Shock MODS/MOF,infection,脓毒症及相关疾病的定义,局限：环境未必一定无菌，而感染也未必一定有微生物所致（细菌毒素）,infection,临床可由任何部位的感染引起 G-更易导致其发生 40%-60% G-菌血症-Severe Sepsis 5%-10% G+或真菌血症-Severe Sepsis 约50% Septic shock可有阳性的血培养结果 Septiccemia 败血症 已不再使用泛指血中存在微生物或毒素,二、诊 断,临床重于学术: 1）一般生命体征 2）炎症指标 3）血流动力学指标 4）器官功能障碍的指标 5）组织灌注,1感染指标,确诊或高度疑似的感染
4、，具备下列临床特征： （1）发热（深部体温38.3）或低体温（深部体温36.0） （2）心率90次/分或不同年龄正常心率的二个标准差。 （3）气促，呼吸频率30次/分,2炎症反应的生化学指标,（1）白细胞增多（白细胞计数12109L）或白细胞减少（白细胞计数4109L），白细胞数正常但不成熟白细胞10%，淋巴细胞计数减少； （2）C反应蛋白（CRP）正常2个标准差 （3）前降钙素正常2个标准差 （4）血浆内毒素正常2个标准差 （5）血糖7.7mmol/L或110mg/dl（无糖尿病史）,（4）血肌酐增加0.5mg/dl （5）高胆红素血症（总胆红质4mg/L，或70mmol/L） （6）血小板
5、减少(100109/L)或凝血异常（APTT60s或INR1.5） （7）腹胀（肠鸣音减少）持续时间24小时 （8）意识状态 GCS14分,3器官功能障碍指标,（1）低血压状态（收缩压90mmHg，平均动脉压70mmHg，或成人收缩压下降值40mmHg）心排指数3.5L/min/m2（儿童心指数正常值高于成人， 为3.5-5.5 L/min/m2）或皮肤出现花斑 （2）低氧血症 氧合指数PaO2/FiO2300 或血清乳酸值3mmol/L （3）急性少尿 （尿量0.5ml/kg/h持续2个小时以上）明显水肿或液体正平衡20ml/Kg超过24小时,诊断指标 -异常指标+临床表现+相对灵活+不拘泥
6、于标准,脓毒症：符合1中的两项以上和2中的一项以上指标者； 严重脓毒症：在以上的基础上出现3中的任何一项以上指标者； MODS：出现3中的任何两项以上指标者。,内毒素及炎性介质成为医生关注的重要因素。,SIRS Sepsis Severe Sepsis,Septic Shock,心血管系统 肾脏 呼吸系统 肝脏 中枢神经系统,早诊断困惑,SIRS 特异性非常差 Sepsis 临床表现无特殊 微生物学培养时间长，阴性结果常见 且不一定能反应SIRS和器官功能障碍出现早诊断? ?,三、PCT,WBC EndotoxinIL-10IL-6TNF-a CRP（低特异性、仅为炎症反应标志物、易受类固醇影
7、响） PCT,Biomarker临床可用的检验指标 ？,血清降钙素(CT)的前肽物质 分子量：14.5 kDa 由116个氨基酸组成的糖蛋白质 无激素活性,降钙素原 PCT（Procalcitonin）,正常情况,PCT代谢很少或几乎不依赖与肾脏功能 PCT不被类固醇等药物治疗影响,PCT特异性,在细菌感染时，PCT的释放呈现非常高的特异性 而病毒感染时PCT保持低水平浓度 病毒感染时r-干扰素（IFN-r）大量产生，抑制了PCT的激活及产生,脓毒血症及促炎症细胞因子,正常情况,PCT,PCT,在细菌感染/脓毒血症状态下 PCT在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统,在脓毒症情况下 3
8、-6小时即可检测到其水平的增长, 6-12小时达到峰值 半衰期约20-24小时，可以快速反映治疗效果,快速、高特异性的增长,较低的 PCT水平-非感染因素、或非细菌性感染因素导致 -细菌感染的早期阶段,升高的 PCT水平-系统性的反应感染的状况（可指示出机体感染是否得到控制） -进一步发生风险的可能性,Correlation with sepsis clinical severity,解读,细菌感染患者降钙素原血浆浓度增高，可能是细菌毒素直接作用结果，也可能是致炎因子介导的间接反应。 目前认为血浆降钙素原浓度大于0.25mg/L，可作为开始抗菌药物治疗的辅助手段。 有关研究结果也显示：基于降钙
9、素原水平的治疗方案可缩短下呼吸道患者抗生素使用周期，并降低抗生素相关不良反应发生率。,研究简介,目的：监测血清降钙素原水平是否能在不增加严重并发症风险的情况下最大程度地减少滥用抗生素 对象：2006年10月-2008年3月瑞士6家医院的1359例严重LRTI患者 设计：该研究是一项多中心、非劣性、随机控制研究将入选患者随机分为对照组和PCT指导治疗组(PCT组)对照组根据标准指南确定的抗生素治疗方案，PCT组则同时参考血清PCT水平 PCT0.25g/L，反对开始或继续应用抗生素 PCT0.1g/L， 强烈反对开始或继续应用抗生素 PCT0.25g/L，建议使用抗生素 PCT0.5g/L， 强
10、烈建议使用抗生素 终点：死亡、入ICU、发生并发症以及30天内复发感染需要抗生素治疗,Phillip Schuetz, et al. JAMA, 2009(302)10:1059-1066,入选患者流程图,Phillip Schuetz, et al. JAMA, 2009(302)10:1059-1066,该研究提示：在大量使用抗生素的国家，应用血清降钙素原水平指导抗生素的使用以治疗呼吸道感染，可有效降低抗生素暴露、抗生素相关不良事件、抗生素耐药的发生率,Phillip Schuetz, et al. JAMA, 2009(302)10:1059-1066,1975年，王今达教授首次提出：
11、“菌（细菌）、毒（内毒素）并治” 。80年代末90年代初，又进一步提出： “菌（细菌）、毒（内毒素）、炎（炎性介质）并治”2002年 Surviving Sepsis Campaign，SSC,四、治 疗,Sepsis发病机理,内毒素为始动病因，炎性介质为直接致病因素,2008 SSC指南,评价分级标准（GRADE）： 推荐分级：A高级、B中级、C低级、D极低级 推荐强度：强烈 1 推荐一般推荐 2 建议,早期复苏 液体治疗 升压药应用 强心药物的应用 糖皮质激素的应用 重组活化蛋白C (rh-APC) 血液制品的应用 碳酸氢盐治疗,病源学诊断 抗生素治疗 控制感染源； ALI/ARDS 的机
12、械通气 肾脏替代治疗 控制血糖 镇静、镇痛和肌松药的应用 深静脉血栓(DVT)的预防 应激性溃疡的预防 支持治疗强度,SSC治疗指南概要,2008 SSC指南,诊断脓毒症后最初6小时内的早期目标指导性复苏 (1C);抗生素治疗前行血培养(1C);为证实可能的感染源及时进行影像学检查(1C); 诊断脓毒症休克(1B)和重度脓毒症无休克 (1D)1小时内给予广谱抗生素治疗;,应用微生物学和临床资料重新评价抗生素治疗, 缩窄抗生素覆盖范围(1C); 根据临床反应通常抗生素治疗7-10天(1D); 控制感染源方法取决于所采用方法的风险与效益平衡(1C),2008 SSC指南,应用晶体液或胶体液进行液体
13、复苏均可(1B); 液体负荷试验恢复平均循环充盈压(1C); 随着充盈压升高而组织灌注无改善时减少液体输注(1D); 升压药首选去甲肾上腺素或多巴胺维持MAP65mmHg(1C);,2008 SSC指南,2008 SSC指南,液体复苏并结合强心、升压治疗后心排血量仍低 时给予多巴酚丁胺增加心肌收缩性(1C); 仅于脓毒症休克血压对液体复苏和升压药治疗反 应不良时给予应激剂量的甾类激素治疗(2C);,严重脓毒症和临床评估具有高度死亡风险 的患者给予重组活化蛋白C(2B), 除外术后患者(2C);无组织低灌注、冠心病或急性出血时, 血红蛋白目标为 70-90g/L(1B);,2008 SSC指南,
14、急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS） 采取低潮气量(1B) 限制吸气平台压策略(1C) 对ALI应用最低限度呼气末正压(1C) 除非禁忌机械通气患者床头应抬高(1B),2008 SSC指南,ALI/ARDS患者避免常规应用肺动脉导管(1A);为缩短机械通气和留住ICU时间,对无休克的 ALI/ARDS患者采取保守性液体复苏策略(1C);撤机和镇静/镇痛方案 应用间断负荷剂量或持续输注镇静(1B); 并进行每日唤醒计划(1B); 尽量避免使用神经肌肉阻断剂(1B);,2008 SSC指南,血糖控制(1B)目标8mmol/L(2C); 连续静脉静脉血液滤过或间断HD效价相同(2B)
15、; 预防深静脉血栓形成(1A); 应用H2阻滞剂(1A)或质子泵抑制剂(1B)预防应激性溃疡以防止上消化道出血;,2008 SSC指南,早期集束化治疗,LA监测 留取送检标本（用药前） 早期应用广谱抗生素（ED 3h ICU 1h） 有效的液体复苏：低BP或LA4mmol/L 液体复苏20ml/kg 加用血管活性药 MAP65mmHg 持续低BP或LA4mmol/L CVP 8mmHg(12) ScvO2 70% 血流动力学监测：1-2h 中心静脉导管6h EGTD 调整治疗,推荐：脓毒症一线升压药(1C)去甲肾上腺素2-20ug/kg/min多巴胺5-20ug/kg/min 选择升压药需要考
16、虑的重要因素包括血流动力学效应、患者特点和药物对局部血管床(内脏循环和肾循环)的影响;主要差异是对心脏指数和外周血管阻力不同的影响升高MAP; 多巴胺主要通过增加心脏指数升高MAP,对血管阻力影响较小, 去甲肾上腺素主要通过增加SVR增加MAP,对心脏指数影响较小,更有效并避免了多巴胺引起的心动过速, 去甲肾上腺素比多巴胺更有效地逆转脓毒症休克患者的低血压。,血管活性药,血管活性药,推荐: 脓毒症休克对去甲肾上腺素或多巴胺反应不良时 建议首选肾上腺素(2B) 肾上腺素1-10ug/min常考虑作为最后的治疗手段, 对其他升压药无反应的患者, 肾上腺素通过增加CO和每搏量来增加MAP多巴酚丁胺(
17、不主张超常水平的增加心指数)20ug/kg/min,激 素,氢化考的松 50mg q4-6h 停抗生素就停用 ? （体内直接起效，较少HPA轴抑制、短效)地米易发生即刻和长时间的HPA轴抑制,监 测,血流动力学CVPPAWP 微循环、氧代谢LA 组织低灌注、缺氧 4mmol/L 80%pHi 7.30 24h 85%ScvO2 SvO2 反应组织器官氧摄取状态,早期集束化治疗,其他：控制血糖激素活化蛋白C肺保护性通气策略Pplat 30cmH2O VT 6-8ml/kg,抗生素,感染-部位-引流-培养-选药？ 先获取送检标本 评估病人的感染及免疫状况(宿主) 分析最可能的致病菌（病原菌） 广谱有效覆盖（抗生素）时间段 1h 、 3hPK/PD 时间依赖/浓度依赖 靶向治疗 7-10d疗程,思 考,重拳猛击 降阶梯治疗 目标（靶向）治疗 初始恰当治疗MDR 个体化治疗（EN、 免疫 、体位、药理营养素）,谢 谢,
