1、Q/LCZW TG 202.101320141附 录 A 工伤保险待遇申请单工伤保险待遇申请单及其填写示例分别见表A.1和表A.2。表 A.1 工伤保险待遇申请单工伤保险待遇申请单鲤城区社会劳动保险管理中心：我单位职工 身份证 自 年 月参加工伤保险至今，该员于 年 月 日发生工伤事故。上年度月人均缴费基数 元。现到你处，请予办理办理工伤待遇领取手续。参保单位社保码： 参保单位公章：社保机构业务员签章： 年 月 日表 A.2 工伤保险待遇申请单填写示例工伤保险待遇申请单鲤城区社会劳动保险管理中心：我单位职工 XXX 身份证 XXXXXXXXXXXXXX 自2011年 05 月参加工伤保险至今，
2、该员于 2013 年 06 月 12 日发生工伤事故。上年度月人均缴费基数 1500 元。现到你处，请予办理办理工伤待遇领取手续。参保单位社保码： 参保单位公章：社保机构业务员签章： 年 月 日Q/LCZW TG 202.101320142A B附 录 B（资料性附录）福建省工伤保险待遇核定表福建省工伤保险待遇核定表及其填写示例分别见表B.1和表B.2。表 B.1 福建省工伤保险待遇核定表福建省工伤保险待遇核定表用人单位： 社保编码： 表号: 职工姓名 性别 民族 社会保 障码 是否 农民工 是否职业病 工种 参加工作时间 参保时 间 工伤（亡）时间 工亡时间 受伤 部位 伤残等级 护理等级
3、医疗起止时间 年 月 日 年 月 日共 天 工伤认定文号 劳动能力鉴定书 编号 鉴定时间 解除劳动关系时间 发票张数 发票金额（小写） 本人工 资 （系统自动生成） 元/ 月本次发放姓名 身份证号 码 性别 供养关系 比例 始发年 月月发放标准 小计当月发放补发金额供养亲属情况合 计 医疗费用（元）项 目 检查 费 药品费 治疗费 床位 费 材料 费 手术费 其他 住院床日 住院伙食补助 合计门诊 住院 康复 小计 社保核定 Q/LCZW TG 202.101320143一次性（定期）待遇伤残津贴 按本人工伤前 12 个月平均缴费工资 元的 %计发 元/月,从 年 月开始发放。伤残补助金 按本
4、人工伤前 12 个月平均缴费工资 元，给予一次性伤残补助金 月，计 元护理费 以 年社平工资 元/月为基数，按 %的标准计发 元/月，从 年 月开始发放。丧葬补助金 以 年社平工资 元/月标准，计发六个月，小计 元工亡补助金 以 年社平工资 元/月标准，计发 个月，小计 元供养亲属抚恤金 一次性待遇领取（一至四级农民工工亡待遇）共计： 元辅助器具配置定点配置单位 核定配置价格 元 劳动能力鉴定费 元统筹地区外就医交通费（车船票 张 ， 金额 元） 核报￥： 元转统筹外就医 统筹地区外就医食宿费（异地就医天数 天日报销限额 元）计￥： 元一次性医疗补助金以 年社平工资 元/月为基数，计发 个月，
5、共计 元(职业病职工增发 30%，增发 元)。本次工伤待遇计发总额（小写） 本次工伤待遇计发总额 （大写） 企业代发（ ） 户名 账号 发放方式及账户信息 银行代发（ ） 户名 账号 经办： 年 月 日 复核： 年 月 日审核： 年 月 日 审批： 年 月 日社保经办机构公章备注 Q/LCZW TG 202.101320144表 B.2 福建省工伤保险待遇核定表填写示例福建省工伤保险待遇核定表用人单位： XXX社保编码： XXXXXX 表号: 职工姓名 XXX性别 男 民族 汉 社会保障码XXXXXXXXXXXXXXXXXX 是否 农民工否 是否职业病 否 工种生产运输工人 参加工作时间201
6、2-05-01参保时间 2012-06-01 工伤（亡）时间 工亡时间 受伤 部位小腿伤残等级 护理等级 医疗起止时间2013 年 07 月 01 日 2013 年 07 月05 日共 05 天 工伤认定文号泉人社工认鲤字2013XXX 号劳动能力鉴定书 编号鉴定时间 解除劳动关系时间 发票张数 X 发票金额（小写） XXX 本人工资 （系统自动生成） XXXX 元/ 月本次发放姓名 身份证 号码 性别 供养关系 比例 始发年月 月发放标 准 小计 当月发放补发金额供养亲属情况合 计 医疗费用（元）项 目 检查 费 药品费 治疗 费 床位 费 材料 费 手术 费 其他 住院床日住院伙食补助合计
7、门诊 住院 XXX XXX XXX XXX 5 XXX XXX康复 小计 社保核定 XXX XXX XXX XXX XXX XXX一次性（定期）待遇伤残津贴 按本人工伤前 12 个月平均缴费工资 元的 %计发 元/月,从 年 月开始发放。伤残补助金按本人工伤前 12 个月平均缴费工资 元，给予一次性伤残补助金 月，计 元护理费 以 年社平工资 元/月为基数，按 %的标准计发 元/月，从 年 月开始发放。Q/LCZW TG 202.101320145丧葬补助金 以 年社平工资 元/月标准，计发六个月，小计 元工亡补助金 以 年社平工资 元/月标准，计发 个月，小计 元供养亲属抚恤金 一次性待遇领
8、取（一至四级农民工工亡待遇）共计： 元辅助器具配置定点配置单位 核定配置价格 元劳动能力鉴定费 元统筹地区外就医交通费（车船票 张 ， 金额 元） 核报￥： 元转统筹外就医 统筹地区外就医食宿费（异地就医天数 天日报销限额 元）计￥： 元一次性医疗补助金以 年社平工资 元/月为基数，计发 个月，共计 元(职业病职工增发 30%，增发 元)。本次工伤待遇计发总额（小写） XXX本次工伤待遇计发总额（大写） XXX 企业代发（ ） 户名 账号 发放方式及账户信息 银行代发（ 是 ） 户名 XXXXXXXXXX 账号 XXXXXXXXXXXXXX 经办： XXXXXXX 年 XX 月 XX 日复核： XXXXXXX 年 XX 月 XX日审核： XXXXXXX 年 XX 月 XX 日审批：XXX XXXX 年 XX 月 XX日社保经办机构公章备注
