1、 出院记录支气管炎 入院情况：咳嗽伴气喘 2 天。患者 2 天前因受凉后出行咳嗽，伴有气喘、咳痰。咽部不适，痰为白色粘痰，无发热，无咯血，无呼吸困难，在家口服消炎药物治疗（用药不祥） ，未见好转，为进一步诊断治疗，特来我院就医，门诊以“支气管炎 ”收住我院，入院诊断：支气管炎诊疗经过：入院后积极完善各项检查，进行抗感染治疗。对症支持治疗。例如：青霉素 960 万 u qd ivgtt 左氧氟沙星 0.3 qd ivgtt 等药物治疗。出院诊断：支气管炎出院情况：患者入院来，一般情况可，病情平稳，咳嗽，咳痰明显好转，无发热、畏寒，咳嗽，无咯血及呼吸困难，查：双肺呼吸音可，要求出院，自动出院。出院
2、医嘱：1、注意休息，加强营养。2。口服药物巩固治疗。2、如有异常，及时就诊。住院医师：哮喘入院情况：气喘，咳嗽，咳痰，咳白色泡沫痰。无其它不适主诉，精神尚可，睡眠可。查体：喘憋貌，口唇无紫绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗, 双肺野闻及少许散在干湿性啰音；心率 80 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及，全腹无压痛反跳痛，双下肢无压陷性水肿。入院诊断：哮喘诊疗经过：入院后积极完善各项检查，进行抗感染治疗以及活血化瘀，对症支持治疗。出院诊断：支气管哮喘出院情况：一般情况可，病情平稳，咳嗽，气喘，明显好转，无其他症状，白色泡沫痰几乎消失。查：双肺呼吸音可，无散在干湿罗音，心
3、脏及腹部未见明显异常，饮食可，睡眠尚可，二便正常。要求出院，自动出院。出院医嘱：1、注意休息，加强营养。2、口服药物治疗。2、如有异常，及时就诊。住院医师：胃炎入院情况：上腹部不适，有时伴上腹疼痛，无恶心，呕吐，无便血。于半年前出现类似情况时，多次服用药物治疗，口服药物有奥美拉唑 2 片 bid po 吗丁啉 2 片 bid po 。现近 3 天来症状再次加重。自服药物效果差。为求进一步治疗来我院。饮食差 、睡眠可，二便正常。入院诊断：胃炎诊疗经过：入院后积极完善各项检查，进行抗感染治疗，对症支持治疗。例如： 奥美拉唑 40mg ivgtt qd 9 天西咪替丁 0.4 ivgtt qd 9
4、天果胶铋 3 粒 tid po出院诊断：胃炎出院情况：患者入院来经治疗后，病情明显改善，上腹部不适消失，现无其他不适感。精神、睡眠、饮食可，体重无改变，二便通常。查体：腹部无明显异常。继续口服药物治疗。要求出院，自动出院。出院医嘱：1、注意休息，饮食。2、口服药物巩固治疗。3、如有异常，及时就诊。住院医师：支气管炎伴恶性肿瘤入院情况：咳嗽伴气喘半月余。患者半月前前因患肺部恶性肿瘤后出行咳嗽，伴有气喘、咳痰。咽部不适，痰为白色粘痰，无发热，无咯血，呼吸困难，在家口服消炎药物治疗（用药不祥） ，未见好转，为进一步治疗，特来我院就医，门诊以“支气管炎伴恶性肿瘤 ”收住我院，入院诊断：支气管炎伴恶性肿
5、瘤诊疗经过：入院后积极完善各项检查，进行抗感染治疗。对症支持治疗。例如：青霉素 960 万 u qd ivgtt 左氧氟沙星 0.3 qd ivgtt 等药物治疗。出院诊断：支气管炎伴恶性肿瘤出院情况：患者入院来，一般情况可，病情平稳，仍咳嗽，伴有气喘、咳痰，咽部不适，无发热，无咯血，呼吸困难，查体：口唇无紫绀，咽部无红肿，双侧扁桃体无肿大。颈部柔软，对称，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无充盈。桶状胸，胸壁无压痛，双侧呼吸运动对称，语颤正常，双肺叩清音，双肺呼吸音粗，双肺仍闻及干湿罗音。 要求出院，自动出院。出院医嘱：1、注意休息，加强营养。2、口服药物巩固治疗。3、建议去上级医院就医。住院医
6、师：脑梗塞后遗症入院情况：四肢无力 3 天入院。查体：T:37 P:80 次/分 R:19 次/分 BP:130/80mmHg 神志清，精神可，四肢温暖，颈软，甲状腺无肿大，气管居中。双肺呼吸音清，心率 70 次/分，律齐，未闻及杂音。四肢肌力无明显异常。肌张力可。双侧巴氏征（-） 。双侧肱二、三头肌反射正常， 膝反射对称。脑膜刺激征阴性。入院诊断：脑梗塞后遗症 诊疗经过：入院后积极完善各项检查， 给予活血化瘀，营养脑细胞，保护脑神经治疗以及对症治疗。出院诊断：脑梗塞后遗症 出院情况：查体：T36.2，BP120/80mmHg，心率 71 次/分，律齐，未闻及杂音。四肢肌力无明显异常。肌张力可
7、。双侧巴氏征（-） 。双侧肱二、三头肌反射正常，膝反射对称。脑膜刺激征阴性。给予活血化瘀，营养脑细胞，保护脑神经及对症治疗，病情好转，要求出院，自动出院。出院医嘱：1、注意休息，加强营养。2、口服药物治疗。3、如有异常，及时就诊。住院医师签名：住院医师：脑供血不足入院情况：患者 5 天前始出现头晕伴有胸闷、乏力，无恶心，患者受凉后出现畏寒，咳嗽，无咳痰，无胸痛，在此期间，口服药物治疗具体药物名称不详。于卫生室门诊以给予抗生素以及化血化瘀药物治疗，为进一步治疗来我院治疗。我院门诊以“脑动脉供血不足”收入院治疗。入院诊断：脑动脉供血不足诊疗经过：入院后积极完善各项检查，进行抗感染治疗，活血化瘀，对
8、症支持治疗。出院诊断：脑动脉供血不足出院情况：患者入院来，一般情况可，病情平稳，头晕伴有胸闷、乏力明显好转，无发热、畏寒，咳嗽，无咯血及呼吸困难，查体：口唇无紫绀，咽部无红肿，双侧扁桃体无肿大。颈部柔软，对称，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无充盈。桶状胸，胸壁无压痛，双侧呼吸运动对称，语颤正常，双肺叩清音，双肺呼吸音可，双肺未闻及干湿罗音。要求出院，自动出院。出院医嘱：1、注意休息，饮食。2、口服药物巩固治疗。3、如有异常，及时就诊。住院医师：慢性肺源性心脏病入院情况： 咳嗽、咯痰半年，加重 1 月。体检：T36 P80 次/ 分 R20 次/分 BP130/80mmHg,精神差。桶状胸，肋间
9、隙增宽，双侧呼吸运动对称，节律规则。触诊未触及胸膜摩擦感及握雪感，语音震颤对称。叩诊呈过清音。听诊双肺呼吸音减弱，呼气音延长，双上肺可闻及明显干性罗音，双肺底可闻细湿罗音。心前区无隆起，剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。未触及细震颤。心界叩不出，心率 80 次/分，律齐，各瓣音区未闻及明显病理性杂音。入院诊断：慢性肺源性心脏病诊疗经过：入院后给予抗生素控制炎症，对症支持等药物治疗。且完善辅助检查。出院诊断：慢性肺源性心脏病出院情况： 患者现病情稳定，无咳嗽，咳痰，白色泡沫痰，无心慌，咯血及呼吸困难，无喘憋，口唇紫绀等现象，双肺呼吸音粗, 双肺野未闻及散在干湿性啰音；心率 75 次/分，律齐，各瓣
10、膜听诊区未闻及病理性杂音。要求出院，自动出院。 。出院医嘱：1.注意休息，预防感冒。2.适当活动，增强体质。3.口服药物巩固治疗。住院医师：冠心病入院情况：持续心前区不适 5 小时。患者有高血压、冠心病史，一直坚持服用阿司匹林、消心痛等药物治疗，劳累情绪激动后偶可出现心慌、胸闷，安静休息可缓解。于 5 小时前，大便后突然出现心前不适，伴有胸闷气短心慌等感觉，并伴烦躁不安、全身大汗、面苍白、不敢活动，但无黑矇、晕厥、意思障碍，无发热、咳漱、咯血，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、黑便，含硝酸甘油后缓解。为进一步诊断治疗，急来我院，门诊行以“可疑冠心病”收住我科。入院诊断：可疑冠心病观察诊疗经过：入院后给
11、予低盐、低脂流质饮食。 给予活血化瘀、对症支持等药物治疗。并完善相关检查。例如：氯化钠 250ml ivgtt qd 8 天 氯化钠 250ml ivgtt qd 8 天灯盏花 40mg ivgtt qd 8 天 曲可芦丁 20ml ivgtt qd 8天出院诊断：冠心病出院情况：患者现病情稳定，一般情况可，病情平稳，心前区无不适感。查体：T36.5，BP130/80mmHg，神志清，精神可，四肢温暖，颈软，甲状腺无肿大，气管居中。双肺未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音，心率 80 次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无压陷性水肿。四肢肌力肌张力正常，病理征（-)。要求出院，自动出
12、院。出院医嘱：1、注意休息，饮食 低盐低脂饮食。2、继续口服药物巩固治疗。2、如有异常，及时就诊。住院医师：冠心病入院情况：胸闷气短 3 天。患者有高血压、冠心病史，一直坚持服用阿司匹林、消心痛等药物治疗，劳累出现胸闷气短不适感加重，伴心慌等感觉，并伴烦躁不安、全身大汗、面苍白、不敢活动，但无黑矇、晕厥、意思障碍，无发热、咳漱、咯血，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、黑便，含硝酸甘油后缓解。为进一步诊断治疗，急来我院，门诊行以“可疑冠心病”收住我科。入院诊断：可疑冠心病观察诊疗经过：入院后给予低盐、低脂流质饮食。 给予活血化瘀、对症支持等药物治疗。并完善相关检查。例如：氯化钠 250ml ivgtt
13、qd 7 天 氯化钠 250ml ivgtt qd 7 天丹红 20ml ivgtt qd 7 天 左氧氟沙星 0.3 ivgtt qd 7 天出院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病高血压 （级 极高危 ）出院情况：患者现病情稳定，一般情况可，病情平稳，胸闷气短不适感消失。查体：T36.5，BP130/80mmHg，神志清，精神可，四肢温暖，颈软，甲状腺无肿大，气管居中。双肺未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音，心率 80 次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无压陷性水肿。四肢肌力肌张力正常，病理征（-)。要求出院，自动出院。出院医嘱：1、注意休息，饮食 低盐低脂饮食。2、继续口服药物巩固治疗。2、如有异常，及时就诊。住院医师：
