1、产科出院记录基本情况： 姓名： 年龄： 职业： 籍贯： 住院号： 床号：入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 共住院 天入院情况：孕 产 宫内妊娠 周 因主诉住院入院检查：体温 ，心率 次/分，呼吸 次/分，血压 /分 mmHg，宫底高度 厘米、先露未固定，胎方位枕左，胎心 次/分，肛查宫口 厘米。入院诊断：住院经过：于 年 月 日、顺产壹性别婴，Apgar 评分 1 分钟 分，5 分钟 分。胎盘娩出：多选，胎膜。会阴情况：切开；产后出血 毫升。会阴伤口内缝快薇乔 切口/甲愈合等级。剖宫产：于 年 月 日时，因病情施行子宫下段剖宫产手术。术后情况：切口/甲愈合，宫缩具体，恶露正常，双
2、乳充盈，乳量正常。婴儿情况婴儿情况婴儿序号性别 体重（克）分娩结果 呼吸 转归出院情况：母婴好。出院诊断：出院医嘱：1、产后 42 天到门诊检查2、禁房事 42 天；3、按产假休息; 4、不适随诊；5、其它：住院医师：记录日期: 年 月 日静滴缩宫素同意书根据产程进展需要，需静滴缩宫素加强缩宫，催产素点滴过程中可能出现以下情况:1、孕妇对缩宫素高度敏感，引起宫缩过强，导致子宫破裂，软产道裂伤。2、羊水栓塞，DIC。3、胎儿宫内窘迫，胎死宫内。4、孕妇对缩宫素不敏感，试产失败，该行剖宫产。5、胎膜早破，脐带脱垂导致胎死宫内。6、必要时行器械助产。7、胎盘早剥。8、其它意外；请家属或孕妇本人慎重考
3、虑，签定意见书。家属或孕妇签字： 医师： 年 月 日栾川县人民医院产科入院记录房床号： 第 次入院 住院号：姓名： 年龄： 岁 出生地： 省 市 县职业： 民族： 入院日期： 年 月 日 时 分现在住址： 记录日期： 预产期：联系人姓名： 与病人关系： 电话： 病史叙述者：联系人住址：主诉：现病史：既往史： 平素健康： 传染病史： 外伤史：手术史： 预防接种史： 过敏史（有 无）过敏原：个人史：出生地： 吸烟（是 否），嗜烟（是 否），外地居住处史（有 无）月经史: 岁天，LMP： 量： 色： 经期痛： 有 无婚姻史： 结婚年龄： 岁，配偶情况：家族史：（父 母 无）高血压， （父 母 无）糖
4、尿病， 遗传病史：（有 无）父母其他情况： 兄妹其他情况：孕产史：怀孕次数 足月产 早产 流产 现存子女数孕次 生产日期 孕期情形 产后情形 小孩性别情况123体 格 检 查T P 次/分 R： 次/分 BP： /mm Hg W： kg全身情况：发育：营养：神志皮肤粘膜：淋巴结：头颅、颈部：胸部：腹部：脊柱四肢：肛门及外生殖器：其他：产科检查腹围： cm，宫高: cm，胎位： 胎心： 次/分骨盆外测量：ISICECTO：cm,耻骨弓肛查/内诊：宫颈管（软 硬） ，宫颈位置（居中 前 后） ，消退 %，宫口 cm骶尾关节：（固定 活动）坐骨棘突：（平伏 突出）坐骨切迹：（小于、大于）二横指，骶骨
5、凹陷：（正常 浅）骶岬：（触及、未触及）先露高度：其他：辅助检查初步诊断：住院医师：主治医师：（副）主任医师：产时总结记录门诊号： 姓名 住院号： 产程开始 年 月 日 午 时 分胎膜破裂 年 月 日 午 时 分 人工 自然 早破宫口开全 年 月 日 午 时 分 第一产程计 小时 分胎儿娩出 年 月 日 午 时 分 第二产程计 小时 分胎盘娩出 年 月 日 午 时 分 第三产程计 小时 分胎儿先露 方位 娩出方式：自产 手术产胎盘娩出方式：自产， 人工剥离：希氏， 邓氏， 完正， 缺损， 异常脐长会阴破裂： 无 会期切开： 中间 侧斜 左 右缝合：内 外子宫颈裂伤： 无 有 未查 处理：产后流
6、血量： 约 毫升 测量 毫升， 产后血压：1 2 3产后宫缩： 子宫底 软 硬 1 2 3产后注射药物：初生儿：男、女 体重 克 身长 厘米足月产 早产 过期产：双胎 多胎 畸形 死胎 死产呼吸： 正常 窒息 急救处理：滴眼用药：刷手情况 刷手：洁尔灭 氨水 未及刷手：先产接生者 冲洗者 产时特殊记录总结上下上下上下上下上下签名：洛阳市卫生局监制产后记录门诊号 姓名： 年龄： 床号： 住院号 生产日期：无痛分娩法效果：分娩后 24 小时的回忆 子宫 乳头 乳量 恶露 会阴及其它一般情况 医师日期收缩 宫底 量 色 其他洛阳卫生局监制入院记录科别：产科 房床号： 住院号： 医疗保险号：产科入院记
7、录（第 1 次） 过敏史：姓名： 性别： 年龄： 籍贯：职业（详填） 婚配： 民族： 入院日期：现在住址： 邮编： 病史采集日期：联系人姓名：与病人关系： 病史叙述者：联系人地址：电话： 可靠程度：主诉：停经 8 月余现病史：平素月经规律LMP，EDC，停经 天自测尿 HCG 阳性。停经 月余行 B 超检查诊断为宫内早孕。停经 天出 现恶心、呕吐等早孕反应。孕早期无 宠物、X 线、毒物接触史。孕 4+月自 觉胎动至今。定期 围产期保健。孕中期无头晕眼花及胸闷病史，无阴道流血流液病史。孕期神志清，精神可，饮食睡眠可，大小便正常，孕期体重增加 kg，体力无明显变化。既往史：平素体健，无“高血压、糖
8、尿病及心脏病” 病史。无“ 肝炎、结核及伤 寒” 等传染病病史，无 “血液肾病病史”。无手术外伤史。无药物、食物过敏史。无输血献血史。预防接种随社会进行。个人史：生长于 ，地址：居住于 ，无长期异地居住中史。无烟酒等不良嗜好。无冶游史。月经史：13 年 月 日经量中等，经色暗红，无痛经，无血块。婚育史： 岁结 婚，爱人体健，夫妻在感情和睦。孕 产 流 。家族史：父母体健。兄、妹、姐、弟均体健。否认有家族遗传病及传染病史。体格检查T： 体温 P：心率次 次/分 R：呼吸 次/分 BP： 高压/低压 mmHg发育正常，营养中等，神志清，精神可，步入病房，自主体位，查体合作。全身皮夫粘膜红润无黄染、
9、皮疹、出血点，未触及肿大的浅表淋巴结。头颅外观无畸形，五官端正，眼耳鼻口无异常分泌物，双眼无浮肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，触诊双侧甲状强。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，叩诊心界无扩大，心率 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆与孕月相符，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下触诊不满意,双肾区无叩痛。脊柱生理弯曲存在，四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。肛门及外生殖器正常。产科检查骨盆外测量 IS： cm, IC： cm,EC： cm,
10、TO cm。宫高 cm，腹围 cm，先露头，胎位枕左，未衔接，胎心 次/分，胎儿估重 g。无宫缩。肛诊：宫颈管软，消退 %，宫颈管扩张 cm，先露 S，胎膜未破，骶骨凹陷浅弧，坐骨棘突平伏，坐骨棘间径10cm，骶棘 韧带宽 2 横指松，骶尾关节活动好。辅助检查胎儿彩超（本院年月日）：BPD： mm，FL： mm，AFL： mm，EFW： g，胎方位些单位 S/D，胎 盘级。诊断：初步诊断：12345代住院医师：主治医师：手术记录科别： 房床号： 住院号：姓名 性别 年龄手术日期：手术时间手术时间手术名称：子宫次全切手术术前诊断：术中诊断：手术者：第一助手：第二助手：第三助手：麻醉方式：手术经过
11、、术中出现的情况及处理：患者取平卧位，口插全麻成功后，取下腹耻骨联合上 3cm 横切口，拆除缝线，逐 层进腹，探查腹腔见腹腔积血 4 位 ml，子 宫软，色苍白。依法操作如下：1、距宫角 1cm 处中弯钳夹左侧子宫圆韧带，切断后 10 号丝线缝扎保留端。2、于左侧阔韧带无血管区打洞，中弯钳夹左侧输卵管峡部及左侧卵巢固有韧带，切断后 10 号丝线双重缝扎保留端。3、同法处理右侧子宫圆韧带、右侧输卵管及右侧卵巢固有韧带。4、剪开阔韧带前后叶，分离宫旁结缔组织，于子宫峡部剖宫产切口水平中弯钳夹左侧子宫动静脉，切断后 10 号丝线双重缝扎保留端。同法处理右侧子宫动静脉。5、沿剖宫产切口水平向后环切子宫
12、，移除宫体。Allis 钳夹子宫残端，探查 并止血 0 号薇乔线缝合肌层，包埋浆膜层及双附件。6、查无渗血，于右 侧脐与髂前上棘连线中外 1/3 交界处取 1cm切口，盆腔置橡胶引流管经切口引出并接引流袋。7、清点器械敷料无误，常规关腹及固定引流管，无菌敷料覆盖。术毕，手术顺利，麻醉满意， 术中出血 4 位 ml，尿量 4 位 ml，输悬浮红细胞 u，血浆 ml，纤维蛋白原 2.5g，血小板 1 个治疗量。切除宫体家属过目后送常规病理。术者：记录者：请选择日期续页姓名： 性别： 年龄： 房床号： 住院号：时间： 引产+清 宫记录患者，张亚旭，女，27 岁，宫内孕 周，胎儿畸形，于今日选择时间以
13、头位引产娩出，羊水清胎儿性别男，约 g，身长 cm，无畸形有畸形描述具体情况，胎儿娩出后胎盘、胎膜欠完整，行清宫术，清出胎盘胎膜约 g，清宫后子宫收缩具体，阴道出血少，无特殊不适，产后观察 1 小时送回病房。因行清宫术经阴道操作，产后应用头孢甲肟、头孢硫脒、头孢替安、头孢米诺、阿其霉素+替硝唑、奥硝唑预防感染。续页姓名： 性别： 年龄： 房床号： 住院号：时间： 依沙吖啶羊膜腔穿刺记录患者张亚旭，女，27 岁，因“原因” 于请选择时间 ，行羊膜腔穿刺术，取仰卧位，暴露术野，B 超监护下选择穿刺点，常规消毒铺巾，持 7 号无菌腰穿针垂直刺入，拔出针芯，回抽见羊水，色淡黄，无回血，向羊膜腔内缓慢注入依沙吖啶针100mg，反复抽吸羊水次数，插入针芯，拔除穿刺针，消毒针眼，纱布覆盖固定，术毕。手术顺利，术中术后患者未诉不适，安返病房。注意观察宫缩、阴道流血流液情况。
