1、古市镇中心卫生院出 院 小 结姓名:冷桂香 性别:女 科别:内科 床号:19 床 住院号：20160951第 1 页入院日期：2016 年 08 月 22 日 出院日期：2016 年 08 月 27 日 住院天数：6 天入院情况（简要病史，体格检查及主要辅助检查）：患者因“腰腹部疼痛 1 周”入院。患者自诉于 1 周前突感腰腹部疼痛，疼痛持续无缓解，无阵发性加剧，解稀便，无恶心呕吐，无发热、咳嗽。在当地用药治疗（具体用药不详），解稀便好转，腹痛无缓解，今因“腰腹部疼痛加重”而入我院，门诊 B 超检查示：“1.左肾结石 2.左肾积水”，门诊遂拟“1.左肾结石 2.左肾积水”收住院，自起病以来，患
2、者神志清楚，精神一般，饮食、睡眠尚可，大小便正常。入院查体：体温：36.2 ，脉搏：70 次/分，呼吸：20 次/分，血压：130/70mmHg，神志清楚，精神一般，痛苦表情，心肺检查未见异常。腹软，左上腹可及压痛，余腹无压痛及无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，胆囊、肾未触及；左肾区叩击痛阳性；右肾区叩击痛弱阳性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。主要化验及特殊检查:血常规：WBC 5.1109/L RBC 4.291012/L Hb 111g/L PLT 246109/L 尿常规：隐血（+-） 泌尿系及妇科彩超：1.左肾结石 2.左肾积水入院诊断：1.左肾结石2.左肾积水 诊疗经过（包括手术日期和手术名称）：入院后给予完善相关检查，给予抗感染、解痉止痛、输液等支持对症治疗。出院诊断：1.左肾结石2.左肾积水 出院时情况：患者腰腹部稍疼痛。查体：生命体征平稳，神志清楚，精神可，心肺听诊未闻及明显异常。腹部未及异常。双下肢无水肿。今患者要求出院，出院嘱：1.多饮水 2.继续用药，不适随诊。出院医嘱：1.注意休息， 2.继续服药，不适随诊。上级医师签名：周美求 经治医师签名：彭晓军2016 年 08 月 27 日 2016 年 08 月 27 日
