1、2010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南 （解读）,运城市中心医院神经内科 乔彦生,1,卒中与政坛领袖,列宁（1870-1924） 52岁患卒中伍德罗威尔逊 (19131921)美国第28任总统 多次小卒中发作二战时期的三巨头：罗斯福、丘吉尔、斯大林尼克松、小渊惠山、沙龙,2008年：脑血管病是中国第一死亡原因,3,136.64,20082009年世界卒中日主题 (29/Oct),小卒中，大麻烦 卒中，我能做什么,与时俱进，中国缺血性脑卒中/短暂性 脑缺血发作二级预防指南 2010 出台,中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.,缺血性卒中/短暂脑缺血发作 二级预防指南,6,病因诊断是
2、二级预防能够被正确理解和实施的前提,缺血性卒中的病因,7,概 念,缺血性卒中: 脑组织的梗塞。 不像TIA，可以是症状性的，也可以是无症状性的 TIA: 由局灶性脑、脊髓或视网膜缺血引起的一短暂发作性神经功能障碍，不伴有急性梗塞,动脉源性卒中的二级预防,血压,Guidelines Ischaemic Stroke 2008,ESO2008：卒中预防的抗血栓治疗,患者都应接受抗栓治疗 (I类,A级) 未接受抗凝治疗的患者需进行抗血小板治疗。(I类,A级). 如若有条件，应给予阿司匹林和潘生丁联合应用，或者单独应用氯吡格雷。还可以选择单独应用阿司匹林或者三氟甲基乙酰水杨酸作为替代治疗方案。(I类,
3、A级),Guidelines Ischaemic Stroke 2008,ESO2008：卒中预防的抗血栓治疗,不建议氯吡格雷与阿司匹林联合应用于近期出现缺血性卒中的患者，除非患者具有特定的指征（如不稳定性心绞痛，或最近12个月内出现过非Q波心梗，或近期做过血管支架治疗）；治疗需至少持续9个月。 (I类,A级) 对于抗血小板治疗的卒中患者均需要对其的病理生理学过程及危险因素进行再评估。( IV类, GCP),2010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南推荐意见,IA,对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性卒中/TIA复发抗血小
4、板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50325 mg/d)都可以做为首选药物 有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著不推荐常规应用双重抗血小板药物。但对于有急性冠状动脉疾病(例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死)或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷+阿司匹林,IA,IA,非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经病学杂志 2010；43（2）：17,应该何时启动二级预防？,二级预防应该从急性期就开始实施 -2010中国缺血性卒中TIA
5、指南,卒中二级预防的启动时机？,急性期治疗,一周 二周 三周 四周,二级预防,卒中急性期涵义,指南中的急性期是指卒中 发作后的48h内.,临床急性期治疗通常维持1周, 1周后进入二级预防.,MATCH（2004，Lancet）研究氯吡格雷加上阿司匹林在缺血性卒中二级预防种的作用，两者合用不比单用氯吡格雷效果好。 氯吡格雷 阿司匹林：终点卒中事件为15.7，出血发生率2.6%;氯吡格雷单独：卒中事件16.7%，出血1.3。,心血管死亡/心梗/卒中,既往心梗,既往缺血性卒中,既往PAD,整个队列,入组时曾患MI、卒中或PAD的患者出现一级终点的危险比,入组时曾患MI、缺血性卒中（IS）或症状性外周
6、动脉病（PAD）的患者随机分组接受安慰剂加阿司匹林或氯吡格雷加阿司匹林，出现复合终点心血管死亡、心梗或卒中的危险比（HR）和95%CI。,既往有心梗或缺血性卒中在短期内联合用药是显著有效的,0.5,1,2,安慰剂 氯吡格雷 HR（95% & CI) P值 8.3% 6.6% 0.774 (0.613, 0.978) 0.031 10.7% 8.4% 0.780 (0.624, 0.976) 0.029 8.7% 7.6% 0.869 (0.671, 1.125) 0.285 8.8% 7.3% 0.829 (0.719, 0.956) 0.010,N=3846,N=2838,N=3245,CH
7、ARISMA研究“CAPRIE样队列”分析,Bhatt et al. JACC vol 49, No 19, 2007,N=9,478,哪些高危人群将得益于双联抗血小板治疗？,FASTER研究,对发病24h内的小卒中或TIA给予ASA（首次162mg + 81mg/d）和氯吡格雷（300mg + 75mg/d）双重抗血小板治疗，与单用ASA进行比较 (90d) 同时用或不用辛伐他汀 90d时，双重抗血小板治疗比ASA单用组的卒中复发率下降3.8，但无症状和有症状出血率增加（p0.0001）,Lancet Neurol 2007; 6: 961-969,阿司匹林的剂量,大剂量 300mg/d小剂
8、量 50160mg/d预防血管事件同样有效（NNT=22/3y） 200mg/d与 100mg/d相比胃肠道出血 NNH58致命性出血 NNH76整个出血事件 NNH16,卒中风险分层指导抗血小板药物使用 Essen评分,1. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events Lancet 1996;348:1329-1339,基于CAPRIE卒中亚组开发的卒中预测模型,ESSEN评分的应用,极
9、高危,高危，卒中风险4,中危，卒中风险4,氯吡 格雷75mg/d,阿司匹林 50-325 mg/d,抗血小板治疗的分层治疗,根据危险因素分层（Essen 评分） 根据发病机制和药物作用靶点 根据药物基因学 个体化治疗,新指南对于他汀类药物使用的建议： 充分体现了新指南的核心原则,他汀类药物使用：循证证据为指导 严格按危险分层制定治疗方案,降脂治疗可使卒中患者获益,2002年前完成的随机对照降脂研究65项，涉及病例200607人,Am J Med.2004;117:596-606,指南建议1,对于胆固醇水平升高的脑卒中/TIA患者，应积极他汀治疗使LDL-C水平降至2.59mmol/L（100m
10、g/dL38.6）以下或LDL-C下降幅度达到30%-40% (级推荐，A级证据),中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.,SPARCL：阿托伐他汀积极治疗 显著降低卒中患者心脑血管事件,16%,P=0.03,23%,P0.001,35%,P=0.003,Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.,SPARCL研究： 阿托伐他汀80mg/d显著降低卒中患者心脑血管事件风险,SPARCL研究结论,SPARCL这一独特的里程碑研究证实，阿托伐他汀80mg/d，显著降低近期发生过卒中/TIA而无冠心病史患者的再发卒中风险,Amaren
11、co P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.,指南建议2,伴有多种危险因素的缺血性脑卒中/TIA患者（如冠心病、糖尿病、吸烟等），如果LDL-C2.07 mmol/L, 应将LDL-C降至2.07 mmol/L （80mg/dl38.6）或使LDL-C下降幅度40% (级推荐，A级证据),SPARCL SPARCL-DM 。,中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.,2型糖尿病与脑卒中,2DM显著增加卒中的风险 在卒中的各个疾病阶段（发病、致残、死亡），2DM是额外的风险负担 2DM使年轻人、女性的卒中风险增加 尽管使用抗血小板药，首发或复发卒
12、中事件经常发生 胰岛素抵抗是卒中的独立危险因素,指南建议3,对于有颅内外动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中/TIA患者，推荐尽早启动强化他汀治疗，建议目标LDL-C40% (级推荐，C级证据),ASAP ATROCAP SPARCL-颈动脉亚组 。,中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.,不同危险分层，不同他汀预防策略,中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.,动脉粥样硬化人群,持续服用他汀10年，卒中再发风险更低,卒中患者10年复发率,7.5%,16.3%,他汀组,对照组,（P=0.002）,55%,Neurology. 2009;72:1816-1822,
13、他汀的多效功能,改善内皮功能 降低炎症反应 稳定动脉粥样硬化斑块 脑梗塞急性期（神经保护、血管保护） 急性期后（神经修复）新突触形成、血管发生、内源性细胞增生Rodriguez-Yanez M. International J of Stroke 2008; 3:85-87,脑卒中预防中的降血压治疗,二级预防,ESO ，2008 急性期过后应给以降血压治疗，包括血压正常者（I，A） 强调个体化，未推荐明确的达标值 对可疑低血流动力学脑梗死和双侧颈动脉狭窄的患者，不建议强化降压 我国，2010 参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性等情况 降压目标一般应达到140/90 mmHg 或以下 理想应
14、达到130/80 mmHg或以下（II，B）,受体阻滞剂,2007年，meta分析 13项以受体阻滞剂作为一线降血压药的随机对照试验 降压效果较CCB、利尿剂、ACEI和ARB弱 不主张将其作为脑卒中预防的一线用药,利尿剂,预防脑卒中有良好效果 对尿酸和糖脂代谢有一定影响 临床使用中参考WHO/ISH的原则小剂量、联合用药和使用长效制剂,ACEI,HOPE ：雷米普利使脑卒中风险降低 PROGRESS ：培哚普利为基础的降血压治疗使包括淀粉样血管病在内的所有颅内出血风险降低 推荐做为高血压合并糖尿病患者脑卒中一级预防的首选用药,ARB,在预防心肌梗死方面，与ACEI无显著性差异，但ARB使脑卒
15、中风险进一步降低 逆转颈动脉内-中膜增厚 左心室肥厚 抑制房颤 高血压伴有糖尿病、房颤、左心室肥厚和颈动脉IMT增厚患者的一线用药,J Hypertens, 2008, 26: 1282-1289 Hypertens Res, 2008, 31(2): 271-279.,CCB,对脑卒中的保护作用已得到广泛认可 逆转颈动脉内-中膜增厚 抗氧化、改善动脉内皮功能 抑制血管平滑肌细胞增殖 抗动脉粥样硬化 控制清晨血压方面优于ARB和其他长效CCB,需要特殊关注的人群,颈动脉狭窄患者 双侧狭窄70%者， SBP在140160mmHg相对安全 单侧狭窄70%，SBP在140mmHg 高龄患者 血管自动调节能力也较差 血压下降过低、过快容易引起脑部低灌注 未治疗的长期高血压患者 血管自动调节曲线右移 小动脉管腔狭窄 快速降血压可导致心、脑等脏器缺血,血压是生命体征 血压不是降得越低越好? 各指南一致提出：避免舌下含服CCB，快速吸收导致血压急速下降,缺血性卒中的预防是艰巨的系统工程,改变不良生活方式（戒烟、戒酒、少盐、营养） 健康宣教 血脂异常(他汀类)、血糖控制、控制体重 良好的心态 体育锻炼 颈内动脉内膜切除术（支架）,谢谢！,关注卒中，立即行动！,
