1、1 缺血性卒中二级预防 苏州市立医院东区神经内科 周沁 2 中国的卒中二级预防形势严峻 急诊卒中登记研究中国 vs 加拿大：中国患者 复发卒中 所占比例更高房颤高血压心肌梗死糖尿病高脂血症卒中史 / T I A 史吸烟中国加拿大构成比（）高危因素0. 0 10 . 0 20 . 0 30 . 0 40 . 0 50 . 0 60 . 0 70 . 08. 813 . 058 . 556 . 013 . 016 . 322 . 017 . 929 . 041 . 520 . 016 . 921 . 0急诊卒中登记研究中国 加拿大：所占比例更高房颤高血压心肌梗死糖尿病高脂血症卒中史 史吸烟中国加拿
2、大构成比（）高危因素高 危 因 素 中国慢性病报告 (2006) 卒中复发率高 3 中国的卒中二级预防形势严峻 乳腺癌1 3 51 2 01 0 590756045301501 9 8 5 1 9 9 0 1 9 9 5 2 0 0 0 2 0 0 52 0 1 0冠心病肺癌肝癌交通事故糖尿病死亡率呈上升趋势的疾病， 1991 - 2000标化死亡率1/10万1 5 0 脑血管病乳腺癌冠心病肺癌肝癌交通事故糖尿病死亡率呈上升趋势的疾病，标化死亡率1/10万脑血管病中国慢性病报告 (2006) 脑血管病死亡率迅猛攀升 4 与时俱进，首版 中国缺血性脑卒中 /短暂性 脑缺血发作二级预防指南 201
3、0 出台 中华神经科杂志 . 2010;43(2):154-160 2005脑血管病指南 2010缺血性卒中二级预防指南 卒中二级预防形势严峻 更多循证医学证据 5 缺血性卒中的二级预防 脑卒中二级预防的关键在于对脑卒中病因的诊断及危险因素的认识 不同的病因、病理生理机制、血管损伤的部位、危险因素及依从性，决定了患者脑卒中再发的风险不同。 应对脑卒中患者进行科学的危险分层。 6 应该何时启动二级预防 卒中后应尽早启动二级预防，降低致残率 二级预防越早，病人的依从性越好 二级预防越早，病人的二级预防效果越好 急诊室是二级预防的 第一战线 7 中国缺血性脑卒中 /短暂性 脑缺血发作二级预防指南 2
4、010 治疗点 危险因素控制 非心源性缺血性脑卒中和 TIA的抗栓治疗 心源性栓塞的抗栓治疗 大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗 其他特殊情况下脑卒中患者的治疗 8 危险因素控制 高血压 糖尿病 血脂异常 吸烟 饮酒 肥胖 体育活动 代谢综合征 9 危险因素控制 高血压 收缩压每增加10mmHg 舒张压每增加5mmHg 我国人群高血压对卒中发病影响度是西方人群的 1.5倍 脑卒中发病相对危险 46% 49% 中国高血压防治指南（ 2005年修订版） 脑卒中发病相对危险 流行病学研究显示： 血压与脑卒中发病风险呈对数线性关系 10 危险因素控制 高血压 -24 -24 -21 -21 -24
5、 -30 -20 -10 0 所有 卒中 致死性 卒中 非致死 性卒中 心梗 总血管 事件 P=0.005 P=0.08 P=0.01 P=0.03 P=0.01 事件发生率(%) 包括 7项随机对照研究的荟萃分析，评估降压治疗对卒中患者心脑血管风险的影响 循证医学证据显示： 降压治疗使卒中患者显著获益（ I级推荐， A级证据） 降压治疗预防脑卒中和 TIA复发的益处主要来自于降压本身（ I级 推荐， A级证据） Stroke. 2003;34:2741-2749. 11 危险因素控制 高血压 血压控制目标值 证据推荐级别 缺血性脑卒中/TIA 140/90mmHg （理想血压 130/80m
6、mHg） II 级推荐 B级证据 缺血性脑卒中/TIA +糖尿病 +高血压 严格控制血压2.07 mmol/L, 应将 LDL-C降至 2.07 mmol/L或使 LDL-C下降幅度 40% ( 级推荐，A级证据 ) SPARCL SPARCL-DM 中华神经科杂志 .2010;43(2):1-7. 20 指南建议 3 对于有颅内外动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中 /TIA患者，推荐尽早启动强化他汀治疗，建议目标 LDL-C40% (级推荐， C级证据 ) ASAP ATROCAP SPARCL-颈动脉亚组 中华神经科杂志 .2010;43(2):1-7. 21 他汀类药
7、物防治卒中的机制 抗动脉粥样 硬化 其他 抗血栓 调整血压 调控脂蛋白 稳定斑块 神经保护 22 危险因素控制 血脂 长期使用他汀类药物总体上是安全的。 他汀类药物治疗前及治疗中，应定期 监测肌痛等临床症状及肝酶（谷氨酸和天冬氨酸氨基转移酶）、肌酶（肌酸激酶）变化，如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素，应减量或停药观察（供参 考： 肝酶 3倍正常上限，肌酶 5倍正常上限 时停药观察 （ I级推荐， A级证据） ； 老年患者如合并重要脏器功能不全或多种药物联合使用时，应注 意合理配伍并监测不良反应 （ 级推荐， C级证据） 。 指南对降脂治疗的建议 23 危险因素控制 血脂 对于有脑出血病史
8、或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，建议谨慎使用他汀类药物 （ 级推荐， B级 证据） 。 指南对降脂治疗的建议 24 危险因素控制 血脂 小结 所有降脂药物中只有他汀能降低卒中复发风险，他汀预防卒中的机制是降脂及多效性作用 按危险分层给予卒中患者积极的他汀治疗 其它缺血性卒中 / TI A（除外心源性卒中）缺血性卒中 / TI A ， 伴以下任一危险因素： 颅内外动脉粥样硬化 糖尿病 冠心病 代谢综合征 持续吸烟缺血性卒中 / TI A ， 属于以下任一种情况： 有动脉 - 动脉栓塞证据 有脑动脉粥样硬化易损斑块证据临床描述 2.0 7m mo l/L（ 80 mg /d l ）强化立即启动
9、标准 2.5 9m mo l/L（ 10 0mg /dl ）高危L DL - C目标值他汀治疗方案启动他汀的 L DL - C 值危险分层极高危(I )极高危(I I )高危40 %其它缺血性卒中（除外心源性卒中）缺血性卒中 ，任一危险因素：颅内外动脉粥样硬化代谢综合征缺血性卒中 ， 属于以下任一种情况：动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据（ ）（ ）的 值极高危极高危高危（ ）或（ ）或25 非心源性缺血性脑卒中抗栓治疗 缺血性卒中病因分型 (TOAST) 大动脉粥样硬化 心源性 小动脉闭塞 其他病因 病因不明 非心源性缺血性卒中 26 非心源性缺血性脑卒中抗栓治疗 对于非心源性栓塞性缺
10、血性脑卒中或 TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和 TIA复发 （ I级推荐， A级证据） 。 指南对抗血小板药物治疗的建议 27 非心源性缺血性脑卒中抗栓治疗 抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷（ 75 mg/d） 、阿司匹林（ 50325 mg/d）都可以作为首选药物 （ I级推荐， A级证据） ； 有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著 （ I级推荐， A级证据） 。 指南对抗血小板药物治疗的建议 28 非心源性缺血性脑卒中抗栓治疗 不推荐常规应用双重抗血小板药物（ I级推荐， A级证据）。但对于有急性冠状动脉
11、疾病（例如不稳定型心绞痛，无 Q波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，推荐联 合应用氯吡格雷和阿司匹林 （ I级推荐， A级证据） 。 指南对抗血小板药物治疗的建议 29 非心源性缺血性脑卒中抗栓治疗 单一阿司匹林（ 50-325mg/d ） （ 级推荐； A级证据） ，联合使用阿司匹林 25mg和缓释双嘧达莫 200mg bid（ 级推荐； B级证据） ， 单一氯吡格雷（ 75mg/d） （ a级推荐； B级证据） 都可作为起始治疗的选择。 根据患者危险因素的多寡、费用、药物耐受性和其他临床特点来做个体化选择。 美国指南抗血小板治疗的新建议 30 非心源性缺血性脑卒中抗栓治疗 对于非心源性缺血性脑卒中和 TIA患者，不推荐首选口服抗凝药物预防脑卒中和 TIA复发 （ I级推荐， A级证 据） 。 指南对抗凝药物治疗的建议
