1、重症医学科专科护理质量评价指标【专科质量指标列表】序号 指标类型 指标名称 选择对象 计算公式 改善目标过程指标 预防呼吸机相关性肺炎规范执行率预防呼吸机相关性肺炎规范护理项目数/所有有创机械通气患者总项目数*100%指标提高1结果指标 ICU 呼吸机相关性肺炎（VAP）的发病率所有实施有创机械通气患者 ICUVAP 发生例数/同期 ICU 患者有创机械通气总天数*1000 指标下降过程指标 预防中心静脉置管相关血流感染规范执行率预防中心静脉置管相关血流感染规范护理项目数/所有中心静脉置管患者总项目数*100%指标提高2结果指标 ICU 中心静脉置管相关血流感染（CRBSI）发病率所有中心静脉
2、置管患者 ICU 中心静脉置管相关血流感染发生例数/同期 ICU 患者中心静脉置管留置总天数*1000指标下降过程指标 预防导尿管相关泌尿系感染规范执行率预防导尿管相关泌尿系感染规范护理项目数/所有留置导尿管患者*100%指标提高3结果指标 ICU 导尿管相关泌尿系感染（CAUTI）发病率所有留置导尿管患者ICU 留置导尿管相关泌尿系感染发生例数/同期 ICU 患者导尿管留置总天数*1000 指标下降4 过程指标 ICU 患者院内转运规范执行率ICU 所有院内转运的患者（外出检查、手术以及转科的病人）实施院内转运规范护理项目数/所有转运患者总项目数*100% 指标提高过程指标 保护性约束护理规
3、范执行率保护性约束规范护理项目数/实施保护性约束患者总项目数*100% 指标提高5结果指标 住院患者身体约束率实施保护性约束的患者同期住院患者身体约束日数/统计周期内住院患者总床日数*100% 指标下降6 过程指标 专科康复护理措施规范执行率ICU 所有患者 专科康复护理措施规范执行项目数/所有患者专科康复护理措施总项目数*100%指标提高【指标列表】指标类型 指标名称 选择对象 计算公式 改善目标过程指标 预防呼吸机相关性肺炎规范执行率预防呼吸机相关性肺炎规范护理项目数/所有有创机械通气患者总项目数*100%指标提高结果指标 ICU 呼吸机相关性肺炎（VAP）的发病率所有实施有创机械通气患者
4、 ICUVAP 发生例数/同期 ICU 患者有创机械通气总天数*1000 指标下降【指标解析】一、专科质量指标定义呼吸机相关性肺炎是指人工气道和机械通气 48 小时后或者拔管 48 小时内发生的肺实质炎症。二、改善措施（一）气管插管1、高风险患者床头张贴“预防管路脱落”警示标识2、用寸带或插管固定器妥善固定，松紧适宜。3、每班检查插管的深度，做好记录。随时听诊双肺呼吸音是否对称。如气管内发出异常声响，呼吸机不合拍，病人躁动或紫绀，应立即检查气管插管是否脱出或误入一侧气管并采取相应措施。4、保持插管通畅，及时清除气管内分泌物，严格遵守操作规程吸痰；吸痰时严密观察患者生命体征变化，如有异常立即停止
5、吸痰并告知医生处理。如发现痰痂阻塞或气囊脱垂应立即更换插管，严防异物坠入气道。5、每隔 4 小时气囊放气 5 分钟，放气前充分吸痰。新生儿、婴幼儿插管原则上不用气囊，必要时切勿充气过度。防止长时间压迫气管黏膜、喉头而引起充血、水肿和痉挛。 6、每日唤醒患者，评估能否脱机或拔管。7、无禁忌症患者，将头胸部抬高 3045 度，并协助患者翻身拍背及震动排痰。8、每班检测气管导管套囊内压力，气囊压力保持在 2530cmH20 之间。9、在执行与气道相关的操作时严格执行无菌技术操作规程。10、严格执行手卫生。11、保持气管切开部位的清洁、干燥。12、及时清除呼吸机管道的冷凝水，呼吸机管道内无积水。13、
6、气管插管时间一般为 72 小时，72 小时后病情无好转应及时行气管切开术。（二）气管切开1、高风险患者床头张贴“预防管路脱落”警示标识2、去枕平卧，使颈部舒展，利于畅通呼吸道和分泌物引流。3、术后 24 小时更换切口敷料，若渗血或痰液污染时应随时更换。内套管每 6 小时更换一次。5.气囊充气 3-5ml，每 4 小时放气一次，每次 3 分钟。术后 24 小时检查导管系带松紧，松紧以放进一个手指为宜，防脱管。4、每日唤醒患者，评估能否脱机或拔管。5、无禁忌症患者，将头胸部抬高 3045 度，并协助患者翻身拍背及震动排痰。6、每班检测气管导管套囊内压力，气囊压力保持在 2530cmH20 之间。7
7、、在执行与气道相关的操作时严格执行无菌技术操作规程。8、严格执行手卫生。9、保持气管切开部位的清洁、干燥。10、及时清除呼吸机管道的冷凝水，呼吸机管道内无积水。11、随时吸痰，必要时给予翻身拍背，保持呼吸道通畅，并观察痰液的颜色，气味和量等，及时向医生反映。吸痰时严格执行无菌操作，每吸一次痰应更换吸痰管，口腔、鼻腔和气管内吸引管应绝对分开，防止交叉感染。每次吸痰时间不应超过 15 秒钟，注意手法轻柔，禁止频繁在气管上下反复提插，以免损伤黏膜，引起出血。12、如发现吸痰管插不进去，应仔细检查原因，并给予相应处理。三、数据收集方法：（1）收集时间区间：前日 8:00 至当日 8:00（2）数据收集
8、人员：由责任护士评估患者后记录（3）录入数据及查检人员：护士长/主班护士四、数据来源 预防呼吸机相关性肺炎规范护理查检表项目 未落实患者信息 预防呼吸机相关性肺炎相关规范落实情况标识管理 固定 观察 护理检查日期有创呼吸总数未落实项目数床号 姓名管路标识清晰，内容完整高风险患者床头有警示标识固定材料正确固定方法正确及时巡视异常情况及时处理每日唤醒患者抬高床头3045 度每班检测气管导管套囊内压力每日口腔护理2 次严格无菌操作，及时吸痰，保持呼吸道通畅剪口敷料更换及时系带清洁、松紧适宜及时听诊双肺呼吸音，观察呼吸情况及时清除呼机管道的冷凝水护理记录规范护理风险评估正确【指标列表】过程指标 预防中
9、心静脉置管相关血流感染规范执行率预防中心静脉置管相关血流感染规范护理项目数/所有中心静脉置管患者总项目数*100%指标提高结果指标 ICU 中心静脉置管相关血流感染（CRBSI）发病率所有中心静脉置管患者 ICU 中心静脉置管相关血流感染发生例数/同期 ICU 患者中心静脉置管留置总天数*1000指标下降【指标解析】一、专科质量指标定义 导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream IAfectioA,简称 CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管 48 小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38） 、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他
10、明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。二、改善措施1、每日评估留置导管的必要性，尽早拔除导管。2、保持导管通畅，妥善固定，标识完整、清晰。3、操作时严格遵守无菌技术操作规程。4、触诊插管部位前后，置管、更换导管、端口操作、维护导管、更换敷料前后，均要做手卫生，洗手或卫生手消毒均可。5、更换敷料时，戴检查手套或无菌手套。6、中心静脉导管置管后 24 小时更换敷料，专用贴膜可延长至 7 天更换，但若出现穿刺点渗血、渗液、潮湿、卷边、松动、污染应时更换。一旦发生血管内导管相关感染，应及时拔除导管。正确留取导管标本
11、并送检。三、数据收集方法：（1）收集时间区间：前日 8:00 至当日 8:00（2）数据收集人员：由责任护士评估患者后记录（3）录入数据及查检人员：护士长/主班护士四、数据来源 附：收集资料使用的查检表预防中心静脉置管相关血流感染规范护理查检表中心静脉导管规范护理落实情况项目 患者信息 维护 敷料 导管 输液连接冲封管穿刺部位皮肤健康教育检查日期带管总数未落实项目数床号 姓名导管类型按时选择合适完整无卷边完整通畅固定方法正确外露长度一致摆放正确标识清晰接头使用正确输液前抽回血连接紧密方法正确完整无并发症患者知晓带管注意事项落实功能锻炼【指标列表】过程指标 预防导尿管相关泌尿系感染规范执行率预防
12、导尿管相关泌尿系感染规范护理项目数/所有留置导尿管患者*100%指标提高结果指标 ICU 导尿管相关泌尿系感染（CAUTI）发病率所有留置导尿管患者ICU 留置导尿管相关泌尿系感染发生例数/同期 ICU 患者导尿管留置总天数*1000指标下降【指标解析】一、 专科质量指标定义导尿管相关尿路感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管 48 小时内发生的泌尿系统感染。 临床诊断：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性5 个/高倍视野，女性10 个/高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。 二、改善措施1、严格掌握留置尿管指征，每日评估留
13、置尿管的必要性，尽早拔除导尿管。2、操作时严格执行无菌技术操作规程。3、严格执行手卫生。4、长期置管且病情稳定患者，行膀胱功能训练。5、保持尿液引流系统的密闭性。6、妥善固定尿管，保持尿管引流通畅。7、标识完整、清晰。7、保持尿道口及会阴部清洁。8、集尿袋低于膀胱水平，防止返流。9、定期更换尿管。三、数据收集方法：（1）收集时间区间：前日 8:00 至当日 8:00（2）数据收集人员：由责任护士评估患者后记录（3）录入数据及查检人员：护士长/主班护士四、数据来源 附：收集资料使用的查检表预防导尿管相关泌尿系感染规范护理查检表项目 未落实患者信息 预防导尿管相关泌尿系感染规范落实情况标识管理 固
14、定 观察 护理检查日期留置总数未落实项目数床号 姓名管路标识清晰，内容完整高风险患者床头有警示标识固定材料正确固定方法正确每日评估留置尿管的必要性无打折、扭曲、受压异常情况记录、处理及时膀胱功能锻炼集尿袋低于膀胱水平保持尿液引流系统的密闭性清洁尿道口每天 2 次规范更换尿管及引流袋风险评估正确【指标列表】过程指标 ICU 患者院内转运规范执行率ICU 所有院内转运的患者（外出检查、手术以及转科的病人）实施院内转运规范护理项目数/所有转运患者总项目数*100% 指标提高【指标解析】一、专科质量指标定义及依据重症患者转运是 ICU 的重要工作内容 之一。重症患者转运的目的是为了寻求或完成更好的诊疗
15、措 施以期改善预后，根据转运实施的不同地域，重症患者转运 分为院内转运及院际转运；院内转运是指在同一医疗单位不 同医疗区域之间的转运；院际转运是指在不同医疗单位之间的转运。规范执行危重患者准运交接流程，可提高转运安全性，减少不良事件的发生。二、改善措施1、转运前认真评估转运的必要性及转运风险。2、转运前应将转运的必要性和潜在风险告知，获取患者的知情同意并签字。3、转运人员至少有名具备重症护理资格的护士，病情不稳定的患者，必须由名医师参与转 运；病情稳定的重症患者，可以由受过专门训练的护士完成。4、院内转运根据患者病情需配备便携式监护仪，简易呼吸器、负压吸引装置、充足的氧 气（足够全程所需并富余
16、 30min 以上） 。5、根据转运患者的不同 病情，还应配备相应的药物。6、转运途中密切观察患者神志、瞳孔及生命体征的变化。7、妥善固定各种管道并保持各管道通畅。8、到达接收科室后，与接班护士认真交接班，并填写转运交接单。9、熟练掌握呼吸心跳骤停、气管导管意外拔管、静脉通路意外脱落或堵塞等的应急预案。三、数据收集方法：（1）收集时间区间：前日 8:00 至当日 8:00（2）数据收集人员：由责任护士评估患者后记录（3）录入数据及查检人员：护士长/主班护士四、数据来源附：收集资料使用的查检表实施院内转运规范护理查检表项目 未落实患者信息 实施院内转运规范护理落实情况医嘱 资质 评估 观察 护理
17、 告知检查日期转运总人次数未落实项目数床号 姓名 核对医嘱转运人员符合资质认真评估转运指征转运风险评估密切观察患者神志、瞳孔及生命体征的变化患者物品准备齐全转运设备配备齐全根据病情配备必要的药物妥善固定各种管道并保持各管道通畅认真交接班，填写转运交接单知晓各种突发事件的应急预案告知转运注意事项【指标列表】过程指标 保护性约束护理规范执行率保护性约束规范护理项目数/实施保护性约束患者总项目数*100% 指标提高结果指标 住院患者身体约束率实施保护性约束的患者同期住院患者身体约束日数/统计周期内住院患者总床日数*100% 指标下降【指标解析】一、专科质量指标定义及依据身体约束是指使用任何物理、机械
18、性设备、材料或工具附加在或邻近患者的身体，患者不能轻易将其移除，限制其自由活动或使其不能正常接近自己身体，是 ICU 常见的一种保护性措施。因身体约束能限制患者活动，在一定程度上保证患者安全和治疗顺利进行，故在 ICU 应用较广泛。本指标监测的主要目的是规范执行保护性约束，降低 ICU 身体约束使用率。二、改善措施1、实施约束前应对患者进行全面的综合评估、严格掌握约束指征。2、医生评估并下达约束医嘱后，护士应向患者或家属说明：约束的目的；约束的必要性和方法； 约束的部位及约束后可能出现的意外情况；拒绝约束可能造成的后果；做好患者或家属的健康教育取得配合等；了解患者或家属的意愿签署知情同意书。3
19、、使用保护性约束应保持被约束肢体处于功能位，而又不能触及重要导管及治疗仪器的位置。约束不可过松过紧，容入一指为宜。4、不可将识别腕带、静脉留置针等包入约束带内，以免不方便识别，导致压痕和破损及影响治疗等。约束带不可系于床挡上，而应将约束带打结后系于床栏以下的床体部位。5、检查约束带松紧是否合适、器具是否安全、措施是否恰当等；观察并记录约束处皮肤的完整性及血液循环情况，防止不必要的损伤。 6、躁动患者 1530miA 观察 1 次，对情绪平稳者 12h 评估 1 次。7、约束过程中及时与患者沟通，对于意识清醒能自我表述的患者进行个性化约束护理。8、交接班时注意重新评估患者是否需要约束，及时施行身
20、体约束或及时解除约束，以减少不必要的约束带来的损伤或约束不及时造成不良后果。三、数据收集方法：（1）收集时间区间：前日 8:00 至当日 8:00（2）数据收集人员：由责任护士评估患者后记录（3）录入数据及查检人员：护士长/主班护士四、数据来源 附：收集资料使用的查检表保护性约束规范护理查检表项目 未落实患者信息 保护性约束相关规范落实情况日期 班次 未落实项目数 床号 姓名认真评估，严格掌握约束指征医生下达约束医嘱患者或家属知晓约束的目的及意义签署知情同意书约束带固定松紧适宜约束带打结后系于床栏以下的床体部位每 15 分钟观察一次每 2 小时放松一次 及时评估身体约束必要性，及时解除约束保持
21、肢体及关节处于功能位置护理记录规范每班交接【指标列表】过程指标 专科康复护理措施规范执行率ICU 所有患者 专科康复护理措施规范执行项目数/所有患者专科康复护理措施总项目数*100%指标提高【指标解析】一、专科康复护理措施包括：保持肢体功能位、踝泵运动、肠鸣音听诊、翻身扣背、指导有效呼吸及咳嗽二、改善措施1、昏迷患者保持肢体功能位。2、长期卧床的患者行踝泵运动。3、术后及时听诊肠鸣音。4、长期卧床患者至少每 2 小时翻身扣背一次（无禁忌症患者） 。5、指导长期卧床或术后患者有效深呼吸和咳嗽。三、数据收集方法：（1）收集时间区间：前日 8:00 至当日 8:00（2）数据收集人员：由责任护士评估患者后记录（3）录入数据及查检人员：护士长/主班护士四、数据来源 附：收集资料使用的查检表专科康复护理措施规范执行查检表项目 未落实患者信息 专科康复护理措施规范落实情况 日期 患者总数 床号 姓名 肢体功能位 踝泵运动 肠鸣音听诊 翻身扣背 指导深呼吸、咳嗽
