1、劳动争议仲裁申请书模板范本 劳动争议仲裁申请书申请人：李某某，男，汉族，19XX年XX月XX日生，住XX省合XX区XX小区XX幢XX室，身份证号码：XXXXXXXX。被申请人：XXX公司，住XX省XX市XX区XX大厦XX楼。法定代表人：XX 职务：总经理：XXXX 仲裁恳求：1、依法解除申请人与被申请人劳动关系。2、依法裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金46183.8元，一次性工伤医疗补助金59210元，一次性伤残就业补助金118420元。3、依法裁决被申请人支付申请人停工留薪期工资19800元。4、依法裁决被申请人支付申请人护理费12789.36元，住院伙食补助费420元，劳动才能鉴定费
2、280元，交通费500元。5、依法裁决被申请人支付申请人未休年休假工资9710.34元。6、依法裁决被申请人支付申请人经济补偿金21450元。7、依法裁决被申请人为申请人补缴20XX年3月至20XX年5月及2017年8月至20XX年9月的社会保险。事实与理由：申请人于20XX年3月26日入职被申请人处工作，从事电工工作。每月综合平均工资3300元。入职后，申请人努力工作，为公司制造财富。20XX年12月9日，申请人在XX大厦负一层维修配电房线路时不慎从梯子上摔落受伤，经中国人民解放军第一零五医院治疗，诊断为T12椎体压缩性骨折、左侧桡骨小头骨折、多处软组织损伤。2017年2月9日，合肥市蜀山区
3、人力资源和社会保障局认定申请人本次受伤为工伤。20XX年7月13日，合肥市劳动才能鉴定委员会鉴定申请人劳动功能障碍为七级。现因赔偿咨询题双方无法达成一致，为维护申请人合法权益，特向贵委申请仲裁，望裁如所请。此致合肥市蜀山区劳动人事争议仲裁委员会申请人：年 月 日附件：计算说明申请人月工资：3300元/月工作年限自2011年3月至2017年9月，共计6年6个月一次性工伤医疗补助金：5921元times;10个月=59210元一次性伤残就业补助金：5921元times;20个月=118420元2，停工留薪期工资：3300times;6=19800元住院伙食补助：20元times;21天=420元劳
4、动才能鉴定费：280元交通费：500元4，未休年休假工资：申请人自2009年工作，累计工龄8年，在被申请人处工作6年6个月。 应休年休假天数为（6 +5divide;12）times;5天=32天5，经济补偿金：3300元times;6.5个月=21450元提交人：年 月 日举 证 目 录-案序号证 据 名 称页数复印件（原件）证明（内容）目的1工伤认定决定书1复印申请人受伤被认定为工伤2劳动才能鉴定结论书1复印申请人劳动功能障碍为七级3病例、出院记录10复印申请人治疗通过及伤情4个人参保证明2复印被申请人为申请人缴纳社保情况及申请人工作年限5个人账户明细3复印申请人工资情况6劳动才能鉴定费发票1复印申请人劳动才能鉴定花费7举证人： 年 月 日
