1、冠脉搭桥,内容提要,基本概念 发病因素 病理生理 临床表现 诊断,辅助检查 治疗 冠状动脉搭桥术的护理 健康教育,概述,冠状动脉硬化性性心脏病（CHD）简称冠心病，是一种最常见的心脏病，是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和(或)器质性病变，故又称缺血性心脏病(IHD)。,冠脉搭桥术是取患者自身其它部位的静脉或动脉作为桥血管，采用手术的方法，使血流跨过受阻塞的冠状动脉继续为心脏供血。就是“在原来受阻塞的血管上方修了座桥，血流都从桥上经过”。,发病机制,最基本的病因是冠状动脉粥样硬化 ，导致管腔堵塞。,发病因素,1、年龄与性别：40岁后冠心病发病率升高,女性绝经期前发病率低于男性,绝
2、经期后与男性相等. 2、高脂血症：除年龄外,脂质代谢紊乱是冠心病最重要预测因素。 3、高血压；4、 吸烟：吸烟是冠心病的重要危险因素。,5、糖尿病：冠心病是 未成年糖尿病患者首要 的死因,。 6、肥胖症：已明确为 冠心病的首要危险因素, 可增加冠心病死亡率。7、久坐生活方式：不 爱运动的人冠心病的发 生和死亡危险性将翻倍。 8、尚有遗传,饮酒,环 境因素等。,冠心病,高血压,危险因素,临床表现,根据其临床症状，冠心病可分为5型：,心绞痛型,心肌梗塞型,无症状性心肌缺血型,心力衰竭和心律失常型：,猝死型,1、心绞痛型：表现为胸骨后的压榨感，闷胀感，伴随明显的焦虑，持续3到5分钟，常发散到左侧臂部
3、，肩部，下颌，咽喉部，背部，也可放射到右臂.有时可累及这些部位而不影响胸骨后区. 根据发作的频率和严重程度分为稳定型和不稳定型心绞痛。,临床分型,临床分型,2、心肌梗塞型：梗塞时表现为持续性剧烈压迫感，闷塞感，甚至刀割样疼痛，位于胸骨后，常波及整个前胸，以左侧为重。部分病人可延左臂尺侧向下放射，引起左侧腕部，手掌和手指麻刺感，部分病人可放射至上肢，肩部，颈部，下颌，以左侧为主。疼痛部位与以前心绞痛部位一致，但持续更久，疼痛更重，休息和含化硝酸甘油不能缓解。,临床分型,3、无症状性心肌缺血型：很多病人有广泛的冠状动脉阻塞却没有感到过心绞痛，甚至有些病人在心肌梗塞时也没感到心绞痛。这类病人发生心脏
4、性猝死和心肌梗塞的机会和有心绞痛的病人一样，所以应注意平时的心脏保健。,临床分型,4、心力衰竭和心律失常型：部分患者原有心绞痛发作，以后由于病变广泛，心肌广泛纤维化，心绞痛逐渐减少到消失，却出现心力衰竭的表现，以及各种心律失常。,临床分型,5、猝死型：指由于冠心病引起的不可预测的突然死亡，在急性症状出现以后6小时内发生心脏骤停所致。主要是由于缺血造成心肌细胞电生理活动异常，而发生严重心律失常导致。,心电图检查,实验室检查,冠状动脉造影,放射性核素检查,超声心动图,辅助检查,好发部位,以前降支最高，其余依次为右主干、左主干或左旋支、后降支。,并发症,乳头肌断裂,心室壁瘤,心脏破裂,栓塞,乳头肌功
5、能失调,治疗原则,改善冠状动脉的供血和减轻心肌的耗氧，同时治疗和预防动脉粥样硬化的发展。治疗方法有药物治疗、再灌注治疗、心脏移植。,治疗方法,药物治疗再灌注治疗 心脏移植,溶栓治疗,介入疗法,冠状动脉搭桥手术,冠状动脉搭桥术,1.适应症 冠脉搭桥术适用于下列患有缺血性心脏病的人群：（1）病变血管十分细小者；（2）左主干病变（3）三支或多支冠脉病变者；（4）非外科手术效果不佳者,冠状动脉搭桥术,2.风险 自身情况者手术风险相对较高：（1）年龄70岁者；（2）女性患者；（3）既往有心脏手术史（4）伴有其它疾病者（如糖尿病、外周血管疾病、肾病、肺病）,冠脉搭桥术本身的风险有： （1） 心律失常 （2
6、） 心肌梗死 （3） 脑梗塞 （4） 血栓形成 （5） 死亡 （6） 伤口感染,冠状动脉搭桥术,恢复情况 冠脉搭桥术后，病人需要住在重症监护室内1224小时左右，以密切监测机体各项功能。随后，病人需要继续在普通病房住院57天，急性心肌梗死病人需要1个月左右。 46周以后身体开始逐渐复原。,冠脉搭桥术前护理,同体外循环心内直视手术术前护理，还要做到以下几点。 1.冠心病患者多伴有其他并发症，需常规检查血糖、肝肾功能等。 2.大隐静脉将用作旁路，要避免损伤和炎性反应。选用上肢静脉做静脉注射，禁忌下肢静脉注射或滴注。 3.术前备皮范围在体外循环备皮基础上，还应包括取大隐静脉下肢自膝关节上三分之一至踝
7、部。取桡动脉包括手臂前臂。,冠脉搭桥术后护理,1.同体外循环心内直视手术术后护理，还应注意以下问题。 2.冠心病患者的早期血细胞比容保持30%左右，不宜太高，由于搭桥血管早期水肿，血液粘稠度不宜过高。 3.早期注意高血压情况，血压过高会增加心脏的后负荷，适当应用扩血管药物。 4.术后早期可适当用硝酸甘油，防止冠脉血管痉挛，改善血供。,冠脉搭桥术后护理,5.凡心脏泵患者，在应用主动脉内囊反搏机时，延长舒张期，使冠状动脉血管得到足够的血供和氧供，应密切观察术侧下肢血供。 6.鼓励患者早期活动。冠心病患者的血液粘稠度高，易发生深静脉栓塞。可轮流抬高下肢，有利于静脉回流。用弹力绷带扎紧术侧肢体，减少下
8、肢水肿。 7.术后需抗凝治疗一年。,健康指导,1.保持良好心情，不宜激动。 2.饮食鼓励患者进食高蛋白、低脂易消化 食物。 3.适当活动，以不感到劳累为宜。 4.取下肢静脉搭桥的患者应穿弹力袜,有利于侧支循环形成，减少肿胀。,病例介绍,姓名：13A06床 性别：安星瑞 年龄： 64 岁 住院号：2010040358 入院时间：2011-07-14 入院诊断：冠心病 患者因胸痛一月于2011-07-14收治入院，冠脉造影提示：回旋支中段85%狭窄,前降支开口处95%狭窄，前降支中段以后闭塞，右冠70%狭窄。予完善术前准备后，于2011-07-25在全麻体外循环下行冠状动脉旁路移植术，术后进ICU
9、监护，顺利脱机拔管后07-30转入我科，术后主要治疗：特级护理，病重，半流质，心电监护，胸腔闭式引流，心包引流，吸氧，深静脉置管保留，保留导尿，记24小时尿量，补液抗炎、雾化化痰、强心、利尿、营养心肌治疗。,护理计划,（一）恐惧 护理目标 病人及家属能运用应对机制，主诉恐惧感减轻。 护理措施 1、鼓励病人及家属说出恐惧的原因，给予适当的疏导，回答其提出的疑问，给予适当的安全保证。 2、告诉家属手术完毕，和术中顺利、安全的一般情况。 3、安慰病人及家属，稳定情绪，减轻心理压力。 4、帮助病人进行交流，了解其需要，尽可能满足。 5、告诉每天的康复情况。尽早开始术后康复指导，增强战胜疾病的信心。,护
10、理计划,（二）知识缺乏：缺乏术前准备知识 护理目标 1、家属能说出术前准备的意义。 2、能积极配合作好各项术前准备。 护理措施 1、评估病人知识缺乏的程度和接受能力，及时给以必要的帮助。 2、向病人及家属解释术前准备的目的和意义，使病人能积极配合。 3、加强与病人的沟通，做好心理护理，保证病人以稳定良好的状态迎接手术。 4、观察病人的情绪反应，检查各项术前的准备工作完成情况。,护理计划,（三）心输出量减少 护理目标 病人维持正常的心输出量，维持主要器官的灌注 护理措施 1、给予心电监护，严密检测生命体征变化，如皮肤发白、出汗、血压下降、尿量减少、心动过速、脉搏细速，及时汇报医生处理。 2、保持
11、病人安全舒适，勿烦躁，注意休息，减少耗氧。 3、正确执行医嘱，准确应用强心药物。 4、每小时测量尿量一次，如成人每小时尿量30毫升，儿童每小时20毫升，应立即汇报医生。 5、定期检查外周循环灌注情况，脉搏，皮肤温度和色泽。 6、注意听诊心脏，观察心律有无异常。 7、观察神志变化，有无烦躁不安。 8、定期监测中心静脉压，保持机体血容量,护理计划,（四）呼吸功能受损 护理目标 病人保持良好的呼吸功能。 护理措施 1、观察呼吸深度，呼吸频率，胸部起伏程度，皮肤颜色，动脉血色，以判断有无不张，胸腔积液气胸。 2、观察胸腔引流通畅情况和引流物质及量，术后8小时内每15-20分挤压胸部一次。 3、每2小时
12、翻身，叩背一次。 4、鼓励病人咳嗽，深呼吸，每2小时一次，必要时作深部气管吸痰。 5、雾化吸人每日二次。 6、遵医嘱给予镇定剂，以减轻疼痛，减轻恐惧，降低心肌耗氧。,护理计划,（五）呼吸模式的改变 护理目标 1、患者能适应呼吸机的呼吸模式。 护理措施 1、妥善固定插管，记录插管长度，严密观察其他是否移位，避免管道扭曲、脱落。 2、适当约束病人并解释原因。 3、遵医嘱给予肌松剂、镇静剂、止痛剂，以减轻病人呼吸做功和心肌做功。 4、必要时吸痰，严格遵守无菌操作，保持呼吸道湿化。 5、吸痰前后，应给予病人过度通气，高浓度吸氧。 6、若病人害怕呼吸机，给予心理支持，降低恐惧感。 7、指导病人如何表达在
13、使用呼吸机期间的感受。,护理计划,（六）潜在体液不足护理目标 病人维持充足的循环血量，能够满足机体代谢需要。 护理措施 1、严密监测低血容量的症状体症，包括：血压下降，心率加快，中心静脉压下降和尿量减少。 2、准确记录出入量，每8小时计算一次，如出入不平衡，及时与医生联系。 3、了解术中失血情况，评估引流情况，如术中出血多，引流量增多，及时输血。 4、遵医嘱给予止血剂，血制品。 5、术后1-2天内输液速度为1-1.5ml/h/kg,根据中心静脉压的变化和尿量的多少而增减。,护理计划,（七）潜在出血 护理目标 及时发现出血现象，及时处理。 护理措施 1、严密监测出血现象：血压下降，烦躁不安，脉率
14、加快，四肢厥冷。 2、观察切口有无大量渗血，胸腔引流液的性质和量，如成人每小时超过150ml,或小儿超过5ml/kg,立即报告。 3、监测血小板，血红蛋白，出凝血时间，凝血酶原时间。 4、按医嘱输全血，血浆或成分输血，给予止血剂应用。,护理计划,（八）潜在感染 护理目标 住院期间感染的危险因素降至最低 护理措施 1、术前讲解有效咳嗽的重要性，并指导训练，掌握有效咳嗽的方法。 2、术后予有效半卧位，以利于体位引流。 3、定时拍背，手成锲状自下而上叩击背部。 4、予雾化吸入，必要时气管内吸痰。 5、鼓励进食高蛋白、高维生素食物，提高机体抵抗力。 6、对各种侵入性导管，按无菌操作原则，做好各导管护理
15、，每天更换无菌敷料。 7、认真做好各项基础护理，如会阴护理，口腔护理，皮肤护理。 8、观察体温变化，监测白细胞计数，按医嘱按时给予抗生素。,护理计划,（九）活动无耐力 护理目标 病人能按要求进行各项活动，从事日常自理活动。 护理措施 1、解释早期活动的重要性，可降低血栓栓塞的危险，防止肺不张。 2、活动时给予病人精神心理上的支持，解除恐惧心理。 3、活动时给予止痛剂，以利于病人积极配合。 4、活动前后让病人好好休息，减轻心脏负荷。 5、与病人一起制定康复计划，根据病人的耐受情况，逐步增加活动量，因人而异。 6、教会病人如何监测自己的脉率和活动量超负荷的症状和体症，如脉率比原来加快20次/分或大
16、于120次/分，胸痛，呼吸困难，疲劳等情况，要立即停止或减少活动量。,护理计划,（十）知识缺乏 护理目标 病人能叙述2-3条促进康复的知识 护理措施 1、对病人进行有关疾病的治疗、康复过程教育，提供系统 的、全面的、连续性知识。 2、讲解强心药、利尿药的作用和可能出现的副作用，告知强心甙中毒的先兆现象和预防方法，服用利尿药期间注意补钾，多吃水果，如桔子，橙子等时。 3、给予饮食指导，食物宜高蛋白、高维生素，清淡易消化。 4、预防上呼吸道感染。 5、保持大便通畅，养成每天解便一次的习惯。 6、注意休养，勿活动量过度，减少氧耗。 7、提供学习资料和信息来源。 8、与家属一起制定病人的家庭护理计划，
17、调动病人的积极性。,补充或提问,冠状动脉搭桥术后护理要点是什么? 卢义娟答：(1)生命体征的观察 (2)呼吸道管理 (3)出入量的管理，维持血容量和水电解质平衡 (4)心包、纵隔、胸腔引流液的观察 (5)防止压疮和深静脉血栓(6)营养支持,护士长总结及提出指导性意见,患者术后经各项治疗护理措施的落实,恢复良好。通过本次个案查房，要掌握冠心病的定义、病因、临床表现及观察要点，术前、术后的护理重点，并一一实施，希望通过这次查房能让大家掌握更多冠心病的知识。患者已处于疾病恢复期，病情基本稳定，现阶段需加强患者及家属健康教育方面的宣教，包括活动指导、饮食指导及药物指导等，帮助患者掌握用药的规律，保持良好的心态，促进患者早日康复。,谢谢！,
