1、冠脉搭桥术后护理查房,病史简介：,基本信息,患者：C5床 葛乃铭 性别：男性 年龄：71岁 入院时间：2015-09-29 主诉：发作性胸闷胸痛10余年，再发加重12天 既往史：有“高血压”病史17年，有“糖尿病”病史1年余,病史简介：,患者于2015-10-13在全麻下行“非体外循坏下主动脉-冠状动脉搭桥术”，于12:40术毕转入ICU。转入时带入气管插管，接呼吸机辅助呼吸：SIMV模式，距门齿23cm ，右颈内深静脉置管及左桡动脉置管各一根，均在位畅，敷贴外观干燥，尿管一根在位畅，尿色黄，切口敷料外观干燥，胸带固定胸廓，心纵引流管及左侧胸管各一根均在位畅，外接水封瓶，水柱波动存在，引出红色
2、液体，术中共搭血管桥3根。Braden评分8分，予卧气垫床。医嘱给予抗感染、护胃、化痰、营养心肌、抗凝等治疗。,36.0-38.1，遵医嘱给予抗感染治疗,体温,病史简介：,病史简介：,患者于2015-10-16上午，拔除左桡动脉置管及心纵引流管，转胸外科进行进一步治疗。,实验室检查：,护理问题,1,锐普PPT论坛chinakui转载：,护理问题,6,锐普PPT论坛chinakui转载：,P1 呼吸型态改变,护理目标：患者在使用呼吸机期间，血气分析结果达满意值。 护理措施： 妥善固定气管插管，每班交接插管深度、盘带的松 紧度、气囊压力。 每小时评估气道加温湿化效果，及时倾倒冷凝水。 严密监测病人
3、的生命体征。 遵医嘱查血气分析，根据结果调整呼吸机参数，及时处理呼吸机报警。 严格无菌操作，床头持续抬高30，翻身、拍背q2h，预防肺不张的发生，适时吸痰，观察痰液的色、质、量。 口腔护理q6h。 护理评价：患者在使用呼吸机期间，血气分析结果达到满意值。,P2 心输出量减少,护理目标：患者在ICU期间，得到有效监护 护理措施： 严密监测生命体征，每小时记录T、P、R、BP，观察病情变化。遵医嘱使用血管活性药物。HR：最好控制在60-80次/分。BP：最好控制在100-140/60-90mmHg，合并高血压的患者的血压，应控制在120-140/80-90mmHg。 每小时监测患者CVP，维持在8
4、12 cmH2O。 注意观察患者的心律，术后3天内每天需描记全导联ECG，与术前心电图相比，注意观察Q波的大小、T波及S-T段的变化，及时发现心肌缺血。 护理评价：患者在ICU期间得到有效监护。,P3 代谢紊乱,护理目标：ICU期间，患者的糖代谢、酸碱平衡、水电解质平衡得到有效监护。 护理措施： 遵医嘱查血电解质、血气分析，异常结果及时汇报医生，维持酸碱平衡，避免人为的因素造成呼酸或呼碱。 遵医嘱测血糖 q2h，根据血糖值及时调节胰岛素的泵入量，理想随机血糖目标值控制在8.3-10 mmolL。 遵医嘱使用中心静脉置管给予高浓度电解质泵入，维持血清钾在4.5mmol/L。监测心电图、尿量等，合
5、理安排输液顺序和速度。 根据血气分析结果及时调节呼吸机参数 护理评价：ICU期间，患者的糖代谢、酸碱平衡、水电解质紊乱得到有效监护。,P4 有皮肤完整性受损的危险,护理目标：患者在ICU期间，未发生皮肤破损 护理措施： 予卧气垫床。 翻身、拍背q2h。 保持床单元清洁、平整、干燥。 能够进食后，鼓励患者多进食，保证营养供给。 护理评价：患者在ICU期间，未发生皮肤破损。,P5 疼痛,护理目标：ICU期间，患者疼痛得到有效监测 护理措施： 密切观察患者疼痛的部位、性质、持续时间及伴随症状，及时通知医生。 向患者讲解疾病相关知识，疼痛的原因，安置患者舒适的体位。 遵医嘱给予芬太尼组液泵入止痛，观察
6、药物的疗效及不良反应，及时评估疼痛评分。 护理评价：ICU期间，患者疼痛得到有效监测，疼痛评分2分。,P6 知识缺乏,护理目标：患者在ICU期间，能够对疾病的知识有所了解，做好术后的康复工作。 护理措施： 向患者讲解疾病的相关知识。 术后活动：早期体力允许的情况下即可进行适量的小范围活动。 胸骨注意事项：患者在接受冠脉搭桥后的8到12周内双上肢需避免做一些运动，以利胸骨早期愈合，减少并发症的发生。12周（3月）后，基本可以恢复正常生活。 手术切口注意事项：手术后切口处会有轻微的发红、疼痛、肿胀，局部麻木等现象，是常见现象，随着身体恢复和营养的逐步加强，不适会减轻直至消失。由于截取大隐静脉，会出
7、现下肢疼痛，回流不畅导致下肢肿胀，解决方法包括抬高患肢，使用弹力袜或弹力绑带等。,P6 知识缺乏,术后饮食：初期饮食结构以清淡、易消化的食物为主，辅以适当活动刺激，消化系统会逐渐恢复。水溶性膳食纤维对于冠脉手术后的患者也是适用的，可以防治手术应激引起的胃肠道功能紊乱，预防便秘。合理应用保健食品，可以调节血脂，降低血压，控制血糖，保障手术的远期效果。 术后6个月可以回院复查。主要复查血生化，心电图，超声心动图，胸片，必要时作冠脉CTA，并调整术后用药。 护理评价：患者在ICU期间，对疾病的认识有所提高。,P7 焦虑,护理目标：患者在ICU期间，焦虑能够有所缓解 护理措施： 1、使用呼吸机辅助呼吸
8、期间，加强与患者沟通，鼓励患者配合护理，尽早拔管。 给予心理疏导，告知患者疾病的相关知识，使其对疾病有深入的认识。 鼓励患者的家属参与护理中，应用探视时间，家属鼓励患者康复。 护理评价：患者在ICU期间，焦虑有所缓解,P8 潜在并发症：心包填塞、心律失常、深静脉血栓、感染、出血、肺部并发症、肾衰竭等,护理目标：患者在ICU期间，未发生潜在并发症。 护理措施： 严密观察患者的生命体征，心率、心律，及时发现心电图的异常变化。术后心律失常一般发生在术后24-72 h，术后48 h达高峰 严密观察患者的引流量，定期挤压，保持引流通畅，记录引流液的色、质、量，发现异常及时汇报。 肢体气压治疗bid。注意
9、观察患肢循环、温度及颜色等情况，抬高患肢25-30。间断被动或主动活动患肢，防止血栓形成，术后6小时可松解弹力绷带。禁止在患肢穿刺或输液。每班检查肢体皮温及足背动脉搏动情况，以观察肢体血液循环。鼓励患者作患肢的等长等张伸缩活动。,P8 潜在并发症：心包填塞、心律失常、深静脉血栓、感染、出血、肺部并发症、肾衰竭等,做好各管道的护理，严格无菌操作，及时更换污染的敷料 记录患者24小时出入量，观察患者的尿量、尿比重、血钾等指标的变化。 预防着凉，给予抗感染治疗。 护理评价：患者在ICU期间，未发生并发症。,定义,在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，使血液绕过狭窄部位而达远端。,1.桡动脉回旋
10、支 2.乳内动脉前降支,冠状动脉旁路移植术：大隐静脉右冠,体外循环下CABG,一、心电图的监测 搭桥术后心肌缺血的原因：搭桥效果不好、血管通畅度不好吻合口狭窄移植血管急性堵塞冠脉痉挛,体外循环下CABG,一、心电图的监测 心肌缺血的治疗：硝酸甘油持续泵入冠脉痉挛时：钙通道阻滞剂（合心爽）IABP辅助血管桥堵塞：再次手术治疗,体外循环下CABG,一、心电图的监测 心 率容量不足心动过速血管扩张剂措施：补充容量受体阻滞剂心率：6080次/分最理想,体外循环下CABG,一、心电图的监测心 律CABG患者25%出现Af原因：术中对心房的刺激、容量不足停用受体阻滞剂治疗：可达龙 75mg iv 或 60
11、0mg/50ml iv泵入,体外循环下CABG,一、心电图的监测心律室性心律失常原因：低温、低心排、电解质紊乱对症处理：利多卡因50100mg iviv 泵入,体外循环下CABG,二、血压的监测血压低容量不足、低心排处理：正性肌力药物、扩管、钙剂、强心剂血压高高血压病史、低温、躁动处理：镇静、降温、血管扩张剂 血管活性药物双泵更换,体外循环下CABG,二、血压的监测血压波动血容量不足、心功能不全处理：补足血容量、充分镇静、改善心功能,体外循环下CABG,三、CVP 512cmH2O每3060min测量一次，根据其变化了解右心功能和循环血量的情况，决定补液速度心功能好：积极补液，参照尿量、胸引
12、心功能不好：注意补液速度，参照cvp,保持机体水平衡，保持电解质平衡,中心静脉压和动脉压的临床意义,补液试验,又称作容量负荷试验(1)测定CVP基础水平(2)根据患者情况，10-15min内快速iv NS 200250ml(3)观察患者症状、生命体征的改变(4)观察CVP改变幅度,体外循环下CABG,三、CVP补什么：根据病人情况晶体：林格氏液、NS、GS 、补充电 解质 胶体：血浆、白蛋白、成分血,循环系统的护理,体温监测,循环系统的护理,肤色、皮温的观察密切观察病人皮肤的颜色、温度、湿度、动脉搏动，以及唇、甲床、毛细血管和静脉充盈情况。,呼吸系统的护理,呼吸系统的护理,肾功能监护,体外循环
13、导致急性肾衰竭表现为：少尿、无尿、高血钾、尿素氮及血清肌酐升高等，应加强肾功能监护，维持血清钾在血钾值：4.0-4.5mmol/L左右。 肾功能正常者，维持血清钾在血钾值：4.5-5.5mmol/L左右。,临床补钾应严格遵循以下基本原则,1.禁止静脉直接推注静脉补钾溶液浓度不宜过高、速度不宜过快，因易导致心跳骤停等致命性并发症；临床配置氯化钾溶液浓度一般不超过40mmol/L，即100ml液体中氯化钾含量不超过3克；静脉补钾的速度不宜过快，速度不大于1.5g/h。 2.见尿补钾补钾治疗期间严格记录尿量，每小时尿量必须30ml，或者每日尿量不少于700ml。,其他应注意事项,3.补钾过程应同时注
14、意纠正机体酸碱失衡及其他电解质紊乱； 4. 临床可参考以下公式制定补钾治疗方案，一边治疗一边及时复查并调整治疗方案。 补钾的公式 （期望值-实测值）*体重（kg）*0.3/0.4 得到的数值就是30氯化钾的毫升数,泵入高浓度氯化钾的操作,高浓度补钾应选择中心静脉导管，避免疼痛以及静脉痉挛及血栓形成； 泵入速度每小时不超过20mmol（50ml/h）; 调节速度前，应将微泵开关关闭，以防止短时间内大量钾进入体内。 泵入浓度可以使用10氯化钾，严密监测血电解质至少每小时一次；,高钾血症治疗,1.葡萄糖酸钙 10%葡萄糖酸钙10-20ml，稀释后在心电监护下缓慢静脉注射；本法作用很快，治疗后1-3分
15、钟即可见效，但持续时间短，仅30-60分钟，如10-20分钟未见效果可重复注射；但对使用洋地黄药物者慎用； 2.碳酸氢钠 除对抗高钾对细胞膜作用外，还能促使钾进入细胞内，可使用5%碳酸氢钠溶液静脉滴注，用后30-60分钟起作用，并持续数小时，本法的优点是纠正高钾血症的同时，还能纠正酸中毒；但合并心力衰竭的病人慎用； 葡萄糖和胰岛素 10%葡萄糖500ml+10u胰岛素在一个小时滴完； 呋塞米注射液 可促使钾通过肾脏排泄 离子交换树脂 透析,神经系统的监护,术后严密观察病人的意识、瞳孔、运动及感觉有无异常，若出现定位体征应通知医师，同时做好开颅手术的一切准备。 每班评估瞳孔、GLS评分、镇静分级
16、评分。,管道的护理,常 见 管 道,管道的护理,心包、纵膈引流管1、妥善固定、做好标识。2、保持引流管通畅，接负压吸引，每隔1小时挤压1次；观察水封瓶内是否有水柱波动。3、每小时记录引流量、色与性质的变化；,管道的护理,心包、纵膈引流管 4、术后连续2小时，引流量大于200ml/h，引流液呈鲜红色；有较多血凝块，伴有血压下降、脉搏增快、躁动、出冷汗等低血容量的表现，应考虑有活动性出血的可能，应立即通知医师进行处理；,管道的护理,心包、纵膈引流管5、 密切观察病情，注意有无心包压塞征象，一旦确定有心包压塞、心包或胸腔内有活动性出血，均应立即做好进手术室开胸止血的准备。,管道的护理,尿管记录每小时
17、的尿量，防止逆流。,管道的护理,中心静脉导管及动脉测压管,中心静脉导管通路使用,1.中央腔：空位常规液测压管 2.侧支1：升压药物/降压药物 3.侧支2：常规泵KCL 4.外周：胶体,静脉推注药物不经 高浓度药液通路进行,管道的护理,气管插管 1.根据血气分析结果及时调整各呼吸机参数。气管插管应固定牢固，经常测量气囊压力及管端距门齿的距离，防止因躁动而使导管滑出或缩进。（成人插管深度2226cm）,饮食及功能锻炼,饮食 如有腹胀，需注意有无电解质紊乱，及时纠正低钾血症。 呕吐者暂禁食，行胃肠减压 ，口服促胃肠动力药。,饮食及功能锻炼,功能锻炼 行弹力绷带缠绕术侧下肢，减轻水肿。 拔除气管插管后上胸带。 术后第1天病情稳定者，鼓励坐起，床上活动。 术后3-4d 拔除各引流管后可下床活动。 （活动时以心率和血压在原基础上不增加10%为宜，以免心搏及心肌耗氧增加致心力衰竭。）,抗凝治疗的护理,CABG术后8h给予抗凝治疗，低分子肝素0.4ml皮下注射Q12h，；同时口服阿司匹林100mg/d。观察有无牙龈出血及皮下淤血。有异常即使向医生汇报。,体外循环下CABG,取血管肢体的观察：1.加压绷带的松紧度2.观察肢体末梢的动脉搏动3.肢端颜色：苍白；发绀4.肢端温度5.肿胀程度 措施：抬高，促进回流术后一天拆除绷带、换药、观察局部伤口情况,谢谢！,
