VTE风险评估表

1、 导管风险评估记录单 科室 姓名 性别 年龄 床号 住院号 导管类别 导管名称 评分 评估日期 I类导管 胸 管 3 T型管 3 口鼻插管 3 气管切开套管 3 动脉插管 3 脑室引流管 3 II类导管 深静脉导管 2 三腔管 2 造瘘管 2 创腔引流管 2 III类导管 导尿管 1 输液管 留置针 1 胃 管 1 氧气管 1 意 识 烦 躁 4 意识不清 3 其 他 幼 儿 2 不配合 2 。

2、健康风险评估表日期： 年 月 日健康风险评估调查表调查日期： 年月调查员：_请 在正确的答案后面，打 。1. 性别：男 女2. 出生日期： 年 月 日3. 职业： 农林牧渔水利业生产人员 生产、运输设备操作人员及有关人员 商业、服务人员 国家机关、党群组织、企业 、事业单位负责人 办事人员和有关人员 专业技术人员 军 人 其他劳动者 在校学生 未就业 家务 离退休人员4. 文化程度未接受正规学校教育 小学未毕业 小学毕业 初中毕业 高中/中专/技校 大专毕业 本科毕业 研究生及以上5. 婚姻状况未婚 已婚 同居 丧偶 离婚 分居 其他6. 身高： 厘米7。

3、浙江省孕产妇妊娠风险评估表（2018 版）评估分级绿色 黄色 橙色 红色 紫色基本情况良好1.年龄18 岁或35 岁2.身高145cm3.BMI25 或18.54.生殖道畸形5.骨盆狭小6.轻度智力障碍7.不良孕产史（各类流产3 次、早产、围产儿死亡、出生缺陷、异位妊娠、滋养细胞疾病等）8.瘢痕子宫（距末次子宫手术间隔18 月）9.盆腔手术史10.吸毒史11.辅助生殖妊娠1.年龄40 岁2.BMI283.中、重度智力障碍4.疤痕子宫（距末次子宫手术间隔18 月）5.各类子宫手术史（如剖宫产、子宫肌（腺）瘤挖除数、宫角妊娠等）2 次6.RH 血型不合1.心衰史2.子宫破裂史3.剖宫产 3 次。

4、婴儿过敏风险筛查量表（婴儿期） 编号：过敏是儿童常见的三大疾病之一，近年来发病率不断升高。目前对于过敏性疾病还无有效的治疗方法，因此预防非常重要。以下问卷能够帮助您了解宝宝将来发生过敏的风险程度，更好的针对过敏进行有效的预防。日期： 年 月 日 过敏风险筛查内容：注：请根据个人情况在相应内容的分值内划“”回答和计分序号问题是 否1 怀孕期间使用过保胎药 4 0第 孕二 期部 用分 药 2 怀孕期间使用过抗生素或解热镇痛药 3 0回答和计分序号问题是 否1 怀孕期间经常吸烟或接触吸烟环境 3 02 怀孕期间经常接触洗手液、消毒剂。

5、风险评估表1质量风险评估二 O 一五年风险评估表2目 录一、 公司基本经营情况-3二、 质量管理体系-4三、 人员与培训-7四、 电子计算机系统-9五、 设施设备-16六、 温湿度监测系统-21七、 验证与校准-。

6、风险评价记录表药品经营过程风险评价序号：001经营环节风险因素 产生原因 风险后果 风险控制 风险分析 风险评估风险值 （严重性*发生可能性）风险等级采 购 环 节供货方资质审核、产品资质审核、销售人员资质审核1. 未审核；2. 资质过期；3. 审核不到位。购入假药或劣药。 1. 确立企业“ 进、储、销”的计算机信息管理系统，未经审核，系统不能确认企业为合格供应商；资质过期，系统自动报警；非授权人员不能在系统内审批；2. 对审核人员加强药品购进管理制度、首营企业和首营品种审核制度及相关程序的培训；3. 通过年度药品质量进货评审。

7、 什邡市人民医院手术风险评估表科室： 床号： 姓名： 住院号： 日期： 年 月 日拟实施手术名称： 1、手术切口清洁程度I 类手术切口（清洁手术） 0 III 类手术切口（清洁-污染手术） 1 手术野无污染；手术切口周边无炎症； 患者没有进行气道、食道和/或尿道插管； 患者没有意识障碍 开放、新鲜且不干净的伤口； 前次手术后感染的切口； 手术中需采取消毒措施的切口II 类手术切口（相对清洁手术） 0 IV 类手术切口（污染手术） 1 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术； 患者进行气道、食道和/或尿道插管； 患者病情稳。

8、隆年华实业（深圳）有限公司安全风险评估表订单号 品名 日期材质 数量 质量要求评估事项工艺流程及步骤 潜在危害潜在危害的重要性 潜在危害的内外因素 防止措施 评估结果生物产品在储存过程中可能有细菌入内对产品的污染NO产品在储存过程中环境温度遇高造成产品变质的风险等 建立对温度的跟踪系统仓库温度控制在 O 一 40 之间，派专人负责温度跟踪记录。化学产品在储存过程中可能受到化学物品的污染NO 温度过高使包装变质而造成化学污 染的风险。 建立对温度的跟踪系统仓库温度控制在 O 一 40 之间，派专人负责温度跟踪记录进仓物理产品在。

9、1风险评估表 1区域内部风险评估填报表部门 班站所 评估时间 风险等级分析 建议措施的 采纳工种 作业任 务 作业步 骤 危害名 称 危害类 别危害分布特性及产生风险条件可能导致的风险后果细分风险种类风险范畴可能暴露于风险的人员 设备及其他。

10、编制说明依据国内相关法律、法规、规程、规范、条例、标准和其他相关的事故案例、技术标准，公司内部的管理体系文件、规章制度、作业规程、操作规程、安全技术措施等相关信息，从神华集团神朔铁路分公司 K174+800K178+200 技术改造工程基本建设项目特点及工程安全生产事故发生机理着手，针对工程基本作业、安全文明施工等方面进行了全面的危险源辨识。一、 工程概况：本段技术改造工程线路平面从神朔线三岔站东端 K174+800 引出，与既有上行线保持 5m 线间距并行向东，而后用半径为 1000m 的曲线左转并设中桥一座（16m+20m+16m）上跨 209 。

11、手术院内感染风险评估表 日期： 姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 住院号： 实施手术名称： 1.手术切口清洁程度 2.麻醉分级(ASA 分级) 3.手术持续时间I 类手术切口（清洁手术） 0 P1：正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病 0 T1：手术在3小时内完成 0T2：完成手术，超过3小时 1手术野无污染；手术切口周边无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍。P2：患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病 0II 类手术切口（相对清洁手术） 0 P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力 1P4：有严重系。

12、住院患者静脉血栓栓塞症的风险评估表科 名： 床 号： 住院号：患者姓名： 性 别： 年 龄：VTE高危评分（基于 Caprini 模型）高危评分 病史 实验室检查 手术1 分 /项年龄 41 80（岁）肥胖（ BMI 25）异常妊娠妊娠期或产后（ 1 月）口服避孕药或激素替代治疗卧床的内科患者炎症性肠病史下肢水肿静脉曲张严重的肺部疾病，含肺炎（ 1 个月内）肺功能异常， COPD 急性心肌梗塞充血性心力衰竭（ 1 个月内）败血症（ 1 个月内）大手术（ 1 个月内）其他高危因素计划小手术2 分 /项年龄 61-74 （岁）石膏固定（ 1 个月内）患者需要卧床大于 72 小。

13、非手术患者 VTE 风险评估表（Padua 评分表）姓名： 住院号： 床号： 危险因素 分值 得分活动性恶性肿瘤，患者先前有局部或远端转移和（或）6 个月内接受过化疗和放疗3既往 VTE 史 3制动，患者身体原因或遵医嘱需卧床休息至少 3d3已有血栓形成倾向，抗凝血酶缺陷症，蛋白 C 或 S 缺乏，LeidenV 因子、凝血酶原 G20210A 突变、抗磷脂抗体综合征3近期（1 个月）创伤或外科手术 2年龄70 岁 1心脏和（或）呼吸衰竭 1急性心肌梗死和（或）缺血性脑卒中1急性感染和（或）风湿性疾病 1肥胖（体质指数30kg/m2 1正在进行激素治疗 1Padua 评分总分 危。

14、VTE 风险评估量表总结目前 VTE 风险评估有 2 种方法，群体风险评估和个人风险评估。群体风险评估将患者分为广泛的风险类别，个人风险评估通过风险评分方法来确定个人的风险。群体风险评估：美国胸内科医师学会 VTE 指南根据患者年龄、手术类型及额外的危险因素，将 VTE风险划分等级并给出相应的预防措施。该风险等级方法可以快速确定患者的 VTE 风险等级，进而采取相应的预防措施。然而有研究者认为该评估方法缺少对个体特征的评估，不能对患者的 VTE 风险进行更准确的判断。个人风险评估：包括 Autar 血栓风险评估量表、 JFK 医学中心血。

15、内科住院患者静脉血栓栓塞症的风险评估表 （Padua风险模型） 科室： 姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 入院时间： 诊断： 风险因素 风险分值 评估日期 活动性恶性肿瘤，患者先前有局部或远端转移和（或）6个月内接受过化疗和放疗 3 分 项 既往静脉血栓栓塞症 制动，患者身体原因或遵医嘱需卧床休息至少3天 。

16、 风险因素总分: 门诊小手术，无需 VTE 预防VTE 预防禁忌症 抗凝药物的使用禁忌 8,76活动性出血： 器官出血风险：慢性、显性出血48 小时 近期中枢神经系统出血，有出血风险的颅内/脊髓受伤活动性出血，24 小时内输血多于 2U（800ml ） 近期行有高出血风险的大手术凝血功能异常： 12 小时内可能接受脊髓麻醉和腰麻穿刺血小板减少（45 分） 患者需要卧床(72 小时） 石膏固定（1 个月） 小计： 以下每项风险因素记 1 分 年龄为 41-46 岁 急性心肌梗塞 下肢水肿（现患) 充血性心力衰竭（1 个月） 静脉曲张 卧床内科患者 。