1、 什邡市人民医院手术风险评估表科室： 床号： 姓名： 住院号： 日期： 年 月 日拟实施手术名称： 1、手术切口清洁程度I 类手术切口（清洁手术） 0 III 类手术切口（清洁-污染手术） 1 手术野无污染；手术切口周边无炎症； 患者没有进行气道、食道和/或尿道插管； 患者没有意识障碍 开放、新鲜且不干净的伤口； 前次手术后感染的切口； 手术中需采取消毒措施的切口II 类手术切口（相对清洁手术） 0 IV 类手术切口（污染手术） 1 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术； 患者进行气道、食道和/或尿道插管； 患者病情稳定； 行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。严重的外伤，手
2、术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。手术医生签名： 2、麻醉分级(ASA 分级) 3.手术类别P1：正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病 0 1.浅层组织手术 P2：患者有轻度系统性疾病，功能代偿完全 0 2.深部组织手术 P3：有明显系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力 1 3.器官手术 P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全 1 4.腔隙手术 P5：病情危重，生命难以维持的濒死病人 1 P6：脑死亡的患者 1麻醉医生签名： 4、手术持续时间T1：手术在3小时内完成 0T2：完成手术，超过3小时 1急诊手术 随访：切口愈合与感染情况 切口甲级愈合 切口感染-浅层感染 深层感染 在与评价项目相应的框内“”打钩“”后，分值相加即可完成！巡回护士签名： 手术风险评估：手术切口清洁程度（ 分）+麻醉 ASA 分级（ 分）+手术持续时间（ 分）= 分，NNIS 分级：0- 1- 2- 3-(总分 0 分为 MNIS-0 级，1 分为 MNIS-1 级，2 分为MNIS-2 级，3 分为 MNIS-3 级)
