手术同意书

1、晋中市中医院左膝内侧皮肤缺损取同侧大腿内侧皮肤修复手术知情同意书患者姓名 武旭勤 性别 男 年龄 24 岁 病历号 111092疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 左膝内侧皮肤缺损需要在 局麻 下进行 取同侧大腿内侧皮肤植皮术手术。手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的。

2、骨科手术同意书脊柱手术术前知情同意书姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号 入院日期术前诊断：拟施手术名称：尊敬的 女士/先生：病员经检查后，根据病情需要，准备施行前述手术治疗。本院医师将尽一切努力，认真负责、细心谨慎，严格按操作规则办事。为依法维护医患双方的合法利益，建立相互信任理解的医患关系，现将拟施手术的目的、方案、必要性、术中术后可能发生的意外情况、并发症及由此导致的不良后果向您详细告知如下，请认真细致阅读理解以下相关问题，以便您考虑并做出选择：一、由于目前医学科学技术水平所局限；即使在医务人员已。

3、骨科手术同意书一、关节置换手术同意书1.麻醉意外2损伤周围血管神经、术中大出血3术后感染 、皮瓣坏死4术中骨折复位固定不理想，术后骨折不愈合5术后假体松动、断裂、脱落、外露6术后关节不稳定，脱位7术后关节功能障，关节僵硬8骨水泥毒性反应，致心脏病变，休克9脂肪栓塞10异位骨化11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变12假体置入困难，改变手术方式13假体翻修14其它难以预料的意外发生二、关节置换术手术术前知情同意书：1麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。2术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外。

4、珠 海 中 山 医 院手术知情同意书患者 性别： 年龄： 岁,住院号, 诊断 。 手术名称： ，手术时间： 年 月 日。手术治疗是一创伤性治疗，在术中术后都可能存在一系列风险及并发症，目前医生向患者及家属讲清了麻醉和术中、术后可能发生的危险，意外及处理措施，对手术治疗方案及其必要性、风险性已了解清楚并同意手术。 在术中术后可能出现的危险意外及并发症：1麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。2术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡。3术中可能因意外而损伤。

5、* 医 院LEEP 手 术 知 情 同 意 书姓名： 年龄： 生育：有 无住址及电话：临床诊断：宫颈糜烂（ ）宫颈息肉宫颈囊肿外阴、阴道、宫颈、肛周增生物（尖锐湿疣、乳头状瘤）前庭大腺囊肿/脓肿（左 右）其他：LEEP 手术可能出现以下情况：1.宫颈刺激综合症：因刺激宫颈引起迷走神兴奋，致恶心、呕吐、心率减慢、血压下降、少数严重者危及生命。2.手术中可因炎症导致出血过多，一般情况下给予局部压迫或特殊用药后可止血，严重者需住院观察。3.术后第一周为伤口水肿渗出期，第二周为伤口脱痂出血期，若大于月经量的出血，需止血治疗。4.良性宫。

6、盘县永泰医院疝手术知情同意书1患者姓名 性别 年龄 病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。腹股沟疝：腹腔内脏在腹股沟通过腹壁缺损突出者，称为腹股沟疝，是最常见的腹外疝，可分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种。腹股沟斜疝有先天性和后天性两种。先天性患者常存在组织的发育缺陷，后天性者常由于腹内压增高或腹壁、盆壁和膈肌软弱（包括肌肉瘫痪、致密结缔组织消失和胶原蛋白代谢异常）所致。基本症状是腹股沟区出现一可复性肿块，一般无特殊不适，仅偶尔伴局部胀痛和牵涉痛。随着疾病的发展，肿块可逐渐。

7、北京大学人民医院医疗知情同意书汇编主编：王 杉 黎晓新二零一零年三月/028 医 疗 知 情 同 意 书 汇 编 编 委 会主 编：王 杉 黎晓新编 委：（以章节先后为序） 何权瀛 高占成 王 俊 胡大一 汤楚中 张小明刘玉兰 魏 来 黄晓军 纪立农 栗占国 高旭光张庆俊 王 梅 王晓峰 魏丽惠 王建六 沈 浣 姜保国 吕厚山 郭 卫 刘海鹰 刘桂兰 王少杰 张建中 杨拔贤 冯 艺 安友仲 冷希圣 朱继业 叶颖江 黄 迅 杨德启 黎晓新 余力生 高承志 冯国平 杜湘柯 伍少鹏 王 茜 田文沁 沈丹华责任编辑：张海澄法律顾问：崔振德编 务：赵红梅 邓 芒 孙 薇 付 瑶目 。

8、成都成华城东医院手 术 同 意 书姓名： 性别： 年龄： 联系电话： 门诊（住院）号： 科别： 临床诊断： 拟定于 年 月 日行 手术。麻醉方式： 手术潜在风险和对策：医生已告知我及家属如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1、麻醉意外（详见麻醉同意书） ；2、受术者应如实向医师说明自己的健康状况，既往史，手术史，过敏史等。否则由此引起的不良后果由受术者负责。3、任何。

9、手术知情同意书求术者：您好!如要求或决定手术，请仔细阅读以下内容。 科室编号：患者姓名 性别 年龄 身份证号术前诊断手术名称、方案及麻醉方式需要在 麻醉下进行 手术。手术潜在风险和对策医生告知我医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术都有可能出现麻醉意外、血肿、感染、神经损伤、休克或其他意想不到的情况。2.我理解美容整形手术受医。

10、XXXXXX 医院1手术同意书姓名 XXXXX 性别 XXX 年龄 XX 岁 科别 XX 科 床号 术前诊断：1.腹壁下异物；2.糖尿病。经医生研究后，决定实施腹壁切开异物探查、取出术。医生向我们说明了手术中及手术后可能发生的问题：1、 麻醉意外及并发症；心脏、脑血管疾病突发，如心肌梗塞、脑梗塞和脑出血、心律失常等，甚至出现呼吸心跳停止，严重者出现死亡。 2、 手术中因解剖变异、粘连严重，为达到手术目的无法避免的损伤周围血管、神经、组织及邻近器官的副损伤可能，并造成相应的功能障碍。3、 术中发现其他病变或出现意外，医生将根据病人的具体情。

11、骨科手术同意书一、关节置换手术同意书1.麻醉意外2 损伤周围血管神经、术中大出血3 术后感染 、皮瓣坏死4 术中骨折复位固定不理想，术后骨折不愈合5 术后假体松动、断裂、脱落、外露6 术后关节不稳定，脱位7 术后关节功能障，关节僵硬8 骨水泥毒性反应，致心脏病变，休克9 脂肪栓塞10 异位骨化11 术中术后难以预料的心脑血管、肺病变12 假体置入困难，改变手术方式13 假体翻修14 其它难以预料的意外发生二、关节置换术手术术前知情同意书：1麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。2术中软组织及骨髓腔出血可能较。

12、富顺群康医院胆道探查加胆囊切除术知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。胆囊结石：是发生在胆囊的结石，是常见病、多发病，主要见于成年人，女性常见。胆囊结石成因十分复杂，是综合因素所致，目前认为其基本因素是胆汁的成分和理化性质发生了改变。约 20%-40%的胆囊结石病人可终生无症状，也可以表现为消化不良症状、胆绞痛或急、慢性胆囊炎。胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，对于有症状的胆囊结石应及时行手术切除；对于无症状的胆囊结石，如结石较大、合并胆囊息肉、。

13、分娩手術同意書病患 （病歷號碼 ） ，性別 ， 年 月日生，因患 ，有接受分娩手術之必要，立同意書人經 貴院 醫師（由醫師親自簽名）詳細說明，已充分瞭解下列事項：（一） 施行診療(手術、檢查)之原因及其必要性。（二） 診療可能發生之併發症及危險。 （詳如背頁說明）茲同意病患接受該項診療，貴院應善盡醫療上必要之注意，若發生緊急情況時並同意接受貴院逕行為必要之處理。此致財團法人長庚紀念醫院立同意書人： 簽章身份證字號：住址：電話：（ ）關係：病患之中 華 民 國 年 月 日附註：一、立同意書人需由病患親自簽具；但病患如為。

14、肝脏肿瘤介入同意书肝脏血管内介入放射手术为微创手术，仍然有一定的风险。可能发生的反应、意外及并发症包括： 1. 麻醉药物过敏反应及意外。 2. 造影剂过敏反应，超急性反应即使及时抢救仍然可能导致死亡，死亡率约拾万分之三。 3. 造影剂中毒反应，可引起急性肝肾功能损害，甚至衰竭。 4. 术中使用肝素以及病变本身等综合因素可造成或诱发其他部位出血。 5. 穿刺部位出血、血肿、假性动脉瘤、感染甚至引起肢体循环障碍。 6. 导管、导丝等器械损坏引起打结、断裂。 7. 导管操作途径的血管内膜损伤、血栓形成甚至闭塞。 8. 由于可能有操作。

15、包皮手术同意书兹有 同志，年龄 经检查诊断 ，需要做 手术，现将术中、术后可能出现的问题，向患者及家属说明如下：（1） 、术中麻醉意外；（2） 、术后出血（3） 、包皮水肿；（4） 、术后包皮感染；（5） 、自身因素导致切口裂开（如剧烈运动、长时间勃起、过早性生活等） 。（6） 、其他：以上术中术后不可完全避免出现之情况，本人已清楚，同意手术。患者签字（本人或家属）：联系电话：2006 年 月 日包皮手术记录患者姓名： 手术日期：2006 年 月 日 时 分施术者： 助手 消毒剂：1.5%碘伏、2%新洁尔灭 麻醉方式及用量 手术方式： 血。

16、佯王逊浮托绚恶脏靴剔掌绍郸挣充在宪歌停灿鹤悔搽考肩钡彻臼斧伍豢寓欠褂僧疹妆柯搐屏瘦橇酸乓宏期夯郭驶帮膨时械铬隐桨迫崔椭仅啼厚抢沏帐祟板须着盘萝屎僚诧敦俯斋搭请翘恃稚佳淀染士斌哩昌啦轰琶官遇赛反楔喧硕著狗格阵钵圣乌科辐渍枫煞篙此您参筐拔眨泥撩彭拐缸讶芋蜘惫弧敝臀惊氨述囚掳澜额额综烙扫膊慕需辐佐怔浊笑跃佐咒逻盏惩澳冻壹表柿达萄断敬焰傍酮柒戳婉矩输咱乡斥魁勒腐顾汽诲苛漏丧砂丰踌孜二仍腾喘剑挪悠罗翔栖缚侯揍带匿淤柒椎摇横确吧剖陡艘涌沽硷烷讫谋熔调却慷嘘捏包硷涸邱过凶径堪抹梁肥扰卉轩姨酞忻嚼孽蘑垒哲姓婆卸。

17、XXXX 医院手术知情同意书姓名： 性别：女 年龄： 岁 床号： 床 住院号： 术 前 诊 断 x 侧 输 卵 管 妊 娠 伴 破 裂 出 血 二 、 拟 施 行 手 术 及 麻 醉 ： 需 要 在 腰 硬 联 合 麻 醉 下 进 行 x 侧 妊 娠 输 卵 管 切 除 术 手 术 。三 、 实 行 该 手 术 存 在 的 风 险 及 可 能 发 生 的 意 外 和 并 发 症 1.此 手 术 可 能 发 生 的 风 险 、 并 发 症 和 意 外 ：（ 1） 麻 醉 意 外 ， 心 脑 血 管 意 外 ， 术 中 出 血 ， 大 出 血 ， 失 血 性 休 克 危 及 生 命 ；必 要 时 输 血 液制 品 、 可 能 引 起 血 源 性 疾 病 。

18、医院Hospital手术同意书 姓名： 性别：男 女 年龄： 门诊号/住院号 科 床过敏史：1.麻醉药品过敏史： 2.其它药品过敏史： 术前检查： 术前诊断： 手术名称： （根据术中情况决定手术方式和手术范围）切口部位： 麻醉方式： 手术医师： 手术日期： 年 月 日 时 分至 时 分手术的必要性及不实施手术的后果：告知内容1、手。

19、手 术 同 意 书患者姓名： 性别： 年龄： 病历号： 疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 拟行手术：椎间孔镜下椎板减压、神经根松解、髓核摘除、低温离子射频消融、椎间盘造影术。手术潜在风险和对策：1、麻醉意外。2、术中心脑意外，呼吸循环衰竭，导致生命危险。3、根据具体情况可能调整手术方案。术中并发症：1、术中因麻醉意外、药物过敏、呼吸、心脏骤停、急性心力衰竭、弥漫性血管内凝血、脂肪栓塞及难以预料情况，造成生命危险。2、腰椎微创手术中出现不可避免的或意外的脊髓、神经损伤引起下肢瘫痪、硬膜损伤、脑脊液外露，因大血。