1、富顺群康医院胆道探查加胆囊切除术知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。胆囊结石：是发生在胆囊的结石，是常见病、多发病，主要见于成年人，女性常见。胆囊结石成因十分复杂，是综合因素所致，目前认为其基本因素是胆汁的成分和理化性质发生了改变。约 20%-40%的胆囊结石病人可终生无症状，也可以表现为消化不良症状、胆绞痛或急、慢性胆囊炎。胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，对于有症状的胆囊结石应及时行手术切除；对于无症状的胆囊结石，如结石较大、合并胆囊息肉、合并瓷化胆囊等状况下也应考虑手术治疗。胆总管结石：是指胆总管内结石，引起胆管阻塞，胆汁
2、瘀积，胆道感染，阻塞性黄疸，肝功损害。患者可有反复右上腹痛，发热、黄疸，恶心呕吐、食欲减退等表现。重者可致感染性休克，危及患者生命。所以需手术治疗。并发胆囊结石和或胆囊炎时需同时手术切除胆囊。手术潜在风险和对策医生告知我胆道探查手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险：1) 麻醉并发症，严重
3、者可致休克，危及生命；2) 术中因解剖位置及关系变异变更术式；3) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如：肝脏、胰腺、胃肠道等，致胰瘘、肠瘘等；4) 伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；5) 如术中发现可疑恶性病变需取病检、请会诊或转院；6) 术后胆汗漏致胆汗生腹膜炎需再次手术；7) 胆总管下端结石嵌顿无法取岀时，术后需到上级医院行经 T 管胆道镜取石；8) 肝内胆管结石无法取尽发生结石残留；9) 术后手术部位出血，可能需要行二次手术；10) 呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；11) 心脏并发症；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；12) 血栓性静脉炎，肺栓
4、塞或其他部位栓塞；13) 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血） ；14) 水电解质平衡紊乱；15) 诱发原有疾病恶化；16) 因病灶或患者健康的原因，终止手术；17) 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；18) 术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；19) 胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等；20) 术后结石复发；21) 如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等。22) 其它目前无法预计的风险和并发症。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后
5、出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日
