1、成都成华城东医院手 术 同 意 书姓名： 性别： 年龄： 联系电话： 门诊（住院）号： 科别： 临床诊断： 拟定于 年 月 日行 手术。麻醉方式： 手术潜在风险和对策：医生已告知我及家属如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1、麻醉意外（详见麻醉同意书） ；2、受术者应如实向医师说明自己的健康状况，既往史，手术史，过敏史等。否则由此引起的不良后果由受术者负责。3、任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及
2、生命。4、术中、术后大出血，必要时输血。5、术中插尿管可能损伤尿道粘膜，发生逆行感染。6、术中损伤周围临近器官（如直肠、膀胱、输尿管等） ；7、术后下肢深静脉栓塞；8、术后感染切口延期愈合；术后有可能出现直肠、膀胱瘘 ；9、术后请严格遵守医嘱，如果未执行医嘱，造成不良后果自负。10、术后随年龄增长，盆腔盆底组织松弛可能再次出现不同程度的脱垂；11、自觉症状不能完全消失之可能；12、人体两侧并不完全对称，因此手术也不能使之完全一样和绝对对称（如小阴唇） ，手术者表示理解。13、出现并发症时，医师应积极治疗，不得推脱，采取必要的措施（如二次手术等） ，受术者及家属也应密切配合，不得无理纠缠。14、
3、一切目前无法预知的并发症。我们慎重考虑后，愿意与医院及医护人员合作，对术中术后可能发生的问题能够接受和理解，同意接受此手术治疗。 我的签字证明： 1.我已看过本知情同意书所述；2.我已了解我所患疾病情况急需手术探查、治疗的必要性、危险性；3.我同意进行手术；4.我理解并同意手术知情同意书对我解释的手术过程及风险；5.我理解在该手术操作中，在不可预见的情况下，可能需要附加其它操作或变更治疗方案。我授权医师，为保障我的疾病治疗及生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。患者签名： 身份证号： 日期： 年 月 日 家属签名： 身份证号： 与患者关系： 日期： 年 月 日 医师签名： 日期： 年 月 日
