1、手术知情同意书求术者：您好!如要求或决定手术，请仔细阅读以下内容。 科室编号：患者姓名 性别 年龄 身份证号术前诊断手术名称、方案及麻醉方式需要在 麻醉下进行 手术。手术潜在风险和对策医生告知我医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术都有可能出现麻醉意外、血肿、感染、神经损伤、休克或其他意想不到的情况。2.我理解美容整形手术受医学技术发展水平所限，目前医疗美容手术尚无法满足人们的所有需求，任何美容整形手术效果都是在原
2、基础上改善，并不能任意塑造，故医生虽尽最大努力仍不能达到尽善尽美的程度，可能出现手术效果不理想或不能完全达到就医者的要求，若出现上述情况，我可在一年内来院复诊并认可医生根据具体情况采取相关的修复方案，不以任何理由及形式向院方提出经济方面的要求。3. 我理解多数美容整形手术效果不会终生维持，随时间延长效果会逐渐减弱或消失。使用组织代用品有发生排异、老化、变形、移位、破裂的风险，许多情况尚难预料，若发现异常反应及时就医处理。此系就医者个体体质所致，本人认可医生的处理方案必要时同意取出或更换，处理类似情况的所有费用自理。4. 术后或有伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合风险且手术部位会留有瘢痕，瘢
3、痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在半年左右消退，但极个别患者有出现严重瘢痕增生或瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。5.人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称。6. 术后肿胀需 12 周基本消退，完全消退需 16 个月，少数人需更长时间。因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。7. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、药物过敏、精神异常等病史及经期、孕期不宜手术的情况，会导致手术风险会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或其他意外，由此出现的不良后果院方不承担责任。8. 我理解术后如果不遵医嘱（含口头遗嘱） ，可能影响手术效果。9. 美容手术前后须照相，相片为医院
4、病历资料，本院有权选作学术交流或资料刊用，但不作为商业用途。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的手术方案，可能出现以下特殊并发症及相应处置：1.面部神经分支受损，可致面纹不对称或影响表情活动。 2.术前存在面部两侧不对称，这些情况术后依然存在。3.手术后的愈合过程及可能发生的并发症会妨碍您的工作及社交活动。 4.罕见的脱发和皮肤损害等并发症。5.其他： 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我在此授权 医师及其指定助手为我实施上述手术并同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。我承认该授权意见具有法律约束力。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的组织或术中取出物进行处置，包括医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日
