护理记录单书写要求

1、- 0 -护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例 1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于 右手输液中，林格组 500ml 60gtt/min，余 200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌 ，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温 36.8 脉搏 98 次/ 分呼吸 23 次/分血压 96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示 了解。2、样例 2：1-11 14：00病人于 14： 。

2、护理记录单书写指南 护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录内容包括：1. （1）患者病情变化及其处理2. （2）护理措施执行情况3. （3）医嘱执行情况4. （4）效果观察护理记录单分为文字式表格式各医院或专科可根据情况予以选用（一）护理记录书写内容1，首次护理记录单5. 首次护理记录单是指患者入院后由护士书写的第一次护理记录，是对入院患者进行首次评估后记录。6. 患者入院后的首次护理记录书写在“首次护理记录单”上。7. 由责任护士在本班时间内完成。8. 责任护士。

3、编号：NU-PO-01-001题目：护理记录书写规范附件：1 页： 5-1颁布者： 首次发布日期：审查日期： 修改日期： 批准人：蔡文智护理记录书写规范护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括患者科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、记录日期和时间、体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量，以及根据专科特点需要观察、监测的项目、护理措施及效果、护士签名、页码等。日间、夜间均用黑色水性笔记录。(一)适用范围护理记录单适用于所有住院、急诊留观患者；病情稳定患者使用一般护理记录单，危重患者。

4、（ ）患者护理记录单姓名 性别 年龄 住院号诊断 病室 床号 日期入量（ml） 出量（ ml)病 情 记 录时间项目备用量实用量途径ivgtt小便大便 体温脉搏呼吸 血压 护理措施、效果及判断签名10.202x x x x 患者女性，41 岁，因宫外孕于 17:00 入院，患者精神好，偶感腹痛，已做入院宣教。 xxx10.50 医嘱定于明晨 08.00 在持续性硬膜外麻醉下行宫腹腔镜术，术前宣教已做 xxx14.00 x x x x 患者未诉不适 xxx06.00 x x x x xxx07.30 术前准备完毕08.00 患者进手术室11.00 x x x x 患者术毕，安返病房，神志清，腹部伤口敷料外观清洁，干燥，保留尿。

5、1,危重症护理记录单的书写,医学压力,2002年9月1日起卫生部颁布的医疗事故处理条例明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院证、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及护理记录。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。,3,一患者护理记录书写原则,1.符合病历书写的基本规范护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。,4,文字工整、字迹清楚、描。

6、危重病人特护单书写、危重病人生命体征监测与记录特护记录单书写要求： 1、护理记录写了错别字，不能涂改，应用蓝笔画双横线，在错误后直接记录，每页可改一处。 2、上级护理人员修改下级护理人员护理记录，用红笔画双横线，在修改处上方注明日期签全名；实习护生及进修人员（含试用期人员）在签名处斜线下签全名，检查者在斜线上方签全名。 3、首次护理记录：病人入院后第一次护理记录，内容要求：主诉、诊断、症状体征、重要既往史、过敏史、简述主要治疗，采取护理措施应详细记录，心理状态的异常反应，入院宣教内容。 4、手术后转入护。

7、产科护理记录单书写要求一：书写要求1. 从产妇分娩返回休养区开始填写本记录直到产妇出院，重 点观察记录血压、脉搏、呼吸、宫底高度、阴道出血等，以防止发生产后出血。阴道分娩产妇记录产后回室测 BP P R 一次并填写产后休养区情况记录，产后 4 小时内每小时观察宫底高度，子宫收缩，阴道出血 1次；24 小时内班班记录，产后 24h 统计“产后 24 小时阴道出血量”有特殊情况如宫缩乏力，产前高危因素有可能发生产后出血者，增加测量次数，并随时记录，24h 后每天记录一次至出院，有特殊情况随时记录剖宫产产妇记录术后回室监测 BP、P、 R。

8、。 危重患者护理记录单内容书写要求 一、危重患者护理记录单的书写原则 危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者；第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。 危重患者记录单的书写原则： 危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写， 记录时间应该具体到分钟。 如果因为抢救没能及时记录，必须在 6 小时内据实补记，不可编造。 二、危重患者护理记录包括的内容和。

9、危重患者护理记录单内容书写要求一、危重患者护理记录单的书写原则危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者；第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。危重患者记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录，必须在 6 小时内据实补记，不可编造。二、危重患者护理记录包括的内容和层次危重患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、。

10、 WORD格式 编辑整理专业知识分享护理记录单书写要求与内容一、要求1、新入、各种穿刺术、发热、输血、压疮、介入术前和术后、化学治疗均要书写电子护理记录2、电解质紊乱的患者，口服补钾、补钙时需要写电子护理记录，按照 PIO格式书写；3、因科室肿瘤晚期患者较多，5 天未解大便者通知医生给于灌肠；灌肠和导尿在体温单记录，不需要写电子护理记录；4、疼痛患者需要建立疼痛评估单，不需要写电子护理记录；5、肿瘤晚期患者进行中成药补液的不需要写电子护理记录；6、突发事件的发生及处理经过如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等。

11、病重（病危）患者护理记录,王丽霞,危重护理记录书写的重要性危重护理记录的书写特点危重护理记录的书写格式书写内容护理记录样板,病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程进行连续、动态观察的一种的客观记录。是以表格、文字书写 形式记录。,危重护理记录书写的重要性,危重患者护理记录单是法律依据，可为 医疗、护理、教学科研，提供宝贵资料。,危重护理记录书写特点,危重护理记录书写特点,稳：保持稳重、果断、镇静，书写时忙而不乱。准：客观、真实、准时、准确记录。快：一步到位，反应快。

12、苏州市立医院北区表格式护理记录单书写要求一、护理相关规章一一 医疗机构病历管理规定 病历书写的墓本原则和要求：1 、书写应当客观、真实、准确、及时，完整， 规范2 、安全核查记录是指由手术医师、麻醉医 师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手 术 部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录， 输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医 师和巡回护士三方核对、确 认并签字3 、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等。

13、产科护理记录单(二) 书写要求一、书定要求：1、从产妇分娩后返回休养区开始填写本记录直到产妇出院，重点观察记录血压、脉搏、呼吸、宫底高度、阴道流血等，以防止发生产后出血。阴道分娩产妇记录：产后回室测 BP、P 、R 一次并填写产后休养区情况记录；产后 4 小时内（回室后 2 小时内）每小时观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血 1 次；24 小时内班班记录，产后 24 小时统计“产后 24 小时阴道出血量” 。有特殊情况如宫缩乏力、产前有高危因素有可能发生产后出血者，增加测量次数并随时记录。24 小时后每天记录一次至出院，有特殊情况随。

14、护理记录单书写内容及要求护理记录单（一般）一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观动态的记录。1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID 号等）； 项目内容（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。2、书写要求：(1) 每位新入院病人均建立护理记录单（一般）。(2) 用蓝墨水笔填写眉栏各项目，如遇转科、转床时用箭头表示，格式按新护理四版常规。(3) 准确记录日期和时间，具体到分钟，一般护理记录日夜间均使用蓝墨水笔书写 ， 签全名。

15、护理记录单书写要求与内容一、要求1、新入、各种穿刺术、发热、输血、压疮、介入术前和术后、化学治疗均要书写电子护理记录2、电解质紊乱的患者，口服补钾、补钙时需要写电子护理记录，按照 PIO 格式书写；3、因科室肿瘤晚期患者较多，5 天未解大便者通知医生给于灌肠；灌肠和导尿在体温单记录，不需要写电子护理记录；4、疼痛患者需要建立疼痛评估单，不需要写电子护理记录；5、肿瘤晚期患者进行中成药补液的不需要写电子护理记录；6、突发事件的发生及处理经过如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况，应书写电子护理记录。

16、危重症护理记录单书写要求,护理部,依据,适用范围,（一）急、危、重症患者。（二）病情突然发生变化、需要监护者。,基本要求 （一）,病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录根据相应专科的护理特点书写。,基本要求（二）,内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间具体到分钟。,基本要求（三）,书写应当客观、真实、准确、及时。

17、护理记录单书写质控要求 （一） 一般患者护理记录 是指护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理全过程客观的动态记录。记录对象：未下病危的一级护理、二级护理及三级护理患者。 质控要求： 1. 根据护理级别的医嘱及时建立一般患者护理记录。记录客观、准确、完整，时间具体到小时、分钟。 2. 患者接受特殊检查、治疗、用药、手术前后有相应内容的记录。 3. 使用贵重药物治疗的患者，在治疗结束后，有患者或。

18、- 0 -护理记录单书写要求总结1、一般要求：页面清洁，字体工整，表述准确，语句通顺，重点突出，涂改符合要求，无错别字，签全名。记录客观、真实、准确、完整、使用医学术语，体现专科特点，符合护理常规要求。危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动态变化，时间具体到分钟，记录内容包括：病人主诉、症状、体征、处治措施和效果，以及特殊检查、治疗，护理措施等。 护理级别书写次数要求记录一级护理病人12记录一次二级护理病人34记录一次三级护理病人56录一次如遇病情变化或有特殊检查治疗，饮食种类改变随时记注意：评估时相应时。

19、危重护理记录单书写要求 一、一般患者护理记录书写要求一般患者护理记录系指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。除重症患者填写危重患者护理记录单外，凡住院病人一律填写一般患者护理记录单。（一）使用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录。（二）楣栏内容包括：患者姓名、科室、住院病历号、床号、页码、记录日期（年月日）。（三）病情栏内记录（表格内容栏）：应将观察到的客观病情变化及时依日期时间顺序记。

20、护理记录单书写要求一、 书写的方法及具体要求 （一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重） 。1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单。4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单。（参照样例）（二）护理记录单必须由有执业证的护。