护理体温单及记录单书写

1、产科急危重症病人特别护理记录单的规范化书写要求,产科二区 王云霞2015-11-18,护理文书：护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形 成的文字、符号、图表等资料的总称。 内容：体温单、医嘱单、护理记录单（危重患者护理记录 单、一般患者护理记录单、手术患者护理记录单）,护理文书的重要性,1、既是医生调整治疗方案的重要依据，又是临床护理、教学、科研的第一手资料，也是医疗事故鉴定的重要 证据。2、护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平3、病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平其中最重要的一点就是护理文书是医疗纠纷和。

2、1滑县新区医院护理文件书写规范及要求（2014 年修订）前言：一、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发2010125 号1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。2.护理文书均可以采用表格式。3. 二一年七月二十三日起执行。2、卫生部印发的2010 年优质护理示范过程的通知卫办医政发201013 号文件精神1.取消不必要的护理文件书写，简化护理文书。2.鼓励医院结合实际，采用表格式的护理文书3.临床护士每天书写护理文件的时间原则上不超过半小时。三、卫生部国家中。

3、1护理文件书写规范及要求（2014 年修订）前言：一、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发2010125 号1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。2.护理文书均可以采用表格式。3. 二一年七月二十三日起执行。二、卫生部印发的2010 年优质护理示范过程的通知卫办医政发201013 号文件精神1. 取消不必要的护理文件书写，简化护理文书。2. 鼓励医院结合实际，采用表格式的护理文书3. 临床护士每天书写护理文件的时间原则上不超过半小时。三、卫生部国家中医管理局。

4、危重患者护理记录单内容书写要求一、危重患者护理记录单的书写原则危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者；第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。危重患者记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录，必须在 6 小时内据实补记，不可编造。二、危重患者护理记录包括的内容和层次危重患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、。

5、。 危重患者护理记录单内容书写要求 一、危重患者护理记录单的书写原则 危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者；第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。 危重患者记录单的书写原则： 危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写， 记录时间应该具体到分钟。 如果因为抢救没能及时记录，必须在 6 小时内据实补记，不可编造。 二、危重患者护理记录包括的内容和。

6、首次护理记录单书写规范,（）护理文件填写的总体说明,住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录。应当在患者入院后4小时内完成。,病人相关信息,一、凡栏目前面有“”，应当根据评估结果，在相应“”内打“”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。二、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。三、入院方式一般都是以平车入院。,科别 重症医学科 床号 ICU-9姓名文逢军 年龄 51 岁 住院号 686687 文化程度：文盲小学初中 高中/中专大专本。

7、护理记录单书写内容及要求护理记录单（一般）一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观动态的记录。1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID 号等）； 项目内容（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。2、书写要求：(1) 每位新入院病人均建立护理记录单（一般）。(2) 用蓝墨水笔填写眉栏各项目，如遇转科、转床时用箭头表示，格式按新护理四版常规。(3) 准确记录日期和时间，具体到分钟，一般护理记录日夜间均使用蓝墨水笔书写 ， 签全名。

8、如何书写护理记录单,一、需要明确的问题,(一)患者自述的记录。 患者自述的记录属于医疗记录中的客观资料，是必须要记录的。在书写时，原则上要记患者的原话，并且加双引号。如果已经整理了，就不要加双引号。因为病人有很多的方言，口头语或者俗话，很多时候是不可能把患者的原话全文写到你记录当中的，所以护理记录患者自述时大多不加双引号。但是如果记录的确为患者自述语言，则应加上引号。,（二）病情的观察和记录,护士每天都要反复进行同一项护理操作，要对患者病情进行监测和观察，那么常规观察和护理项目应该如何记录呢？如果首次。

9、,XX病区 XX,体温单及 护理记录单书写规范,目录,contents,电子体温单的书写规范,01,护理记录单的书写规范,02,小结,电子体温单的书写规范,01,体温记录次数,1,小便次数 每隔24小时填写前一日的小便次数（昨日2pm今日2pm为24小时） 导尿以“C”表示，小便失禁以“”表示。例如：“1500/C”表示导尿患者排尿1500ml。 腹腔造瘘管引出尿液的，按留置导尿记录,2,大便次数 每隔24小时填写前一日的大便次数，如无便记0；灌肠后的大便次数应于次数后加短斜线写“E”，如3E表示灌肠后大便3次，32E表示灌肠两次后大便3次；12E表示自解一次，灌肠后解两。