产科护理记录单

1、产科急危重症病人特别护理记录单的规范化书写要求,产科二区 王云霞2015-11-18,护理文书：护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形 成的文字、符号、图表等资料的总称。 内容：体温单、医嘱单、护理记录单（危重患者护理记录 单、一般患者护理记录单、手术患者护理记录单）,护理文书的重要性,1、既是医生调整治疗方案的重要依据，又是临床护理、教学、科研的第一手资料，也是医疗事故鉴定的重要 证据。2、护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平3、病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平其中最重要的一点就是护理文书是医疗纠纷和。

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3、转科患者交接护理记录单科别： 姓名： 年龄： 岁 性别： 床号： 住院病历号： 入院日期： 年 月 日 时间 转出日期： 年 月 日 时间转出科室： 转入科室：入院诊断： 转出诊断：转出情况：、护理级别：特级护理 一级护理 二级护理 三级护理1、意识状态：清醒 嗜睡 意识模糊 谵妄 昏睡 浅昏迷 深昏迷2、生命体征：体温 脉搏 次 分 呼吸 次 分 血压 气饱和度 3 / / / mmHg %、转出方式：平车 轮椅 步行 其他4、皮肤情况：完好 不完整 部位：5压疮：无 有 部位： 面积： cm 2 、静脉通路：无 有6：无 有 部位： 封管：无 有 通畅：否 是 P1CC。

4、全麻复苏护理记录单科别 姓名 年龄 岁 性别 床号 住院病历号 入室时间 年 月 日诊断 手术名称 入室 30 60 90 120 150 180 240 300 麻醉方式：全麻 其他镇 痛 泵：有 无 开 关 部位人工气道：有 无距 门 齿： 气囊压力： cm皮 肤：清洁 是否完好 是否管道情况：胃管有无通畅是否引流管 有无 根通 畅 是否胸腔引流：有无负压波动：有无 cmH O 2 静脉通路：通 畅 是否部 位：其 他：约束带应用：有无签 名： ： ： ： ： ： ： ： ： ：体 温自主呼吸 次 分 /血压 mmHg（ ）SPO $ 2 意 识瞳孔左 右/对光反射镇痛 镇静/出量尿量引流量呼吸支持。

5、WORD 整理版 参考学习资料 蝿芆薈虿肈芅芈袄羄芄蒀蚇羀芃薂羃袆芃蚅螆膄节莄薈肀芁蒇螄羆莀蕿薇袂荿艿螂螈莈莁薅膇莇薃螀肃莇蚆蚃罿莆莅衿袅莅蒇蚂膃莄薀袇聿蒃蚂蚀羅蒂莂袅袁聿蒄蚈螇肈蚆袄膆肇莆螆肂肆蒈羂羈肅薁螅袄肅蚃薈膃肄莃螃聿膃蒅薆羄膂薇螁袀膁莇薄袆膀葿袀膅腿薁蚂肁腿蚄袈羇膈莃蚁袃芇蒆袆蝿芆薈虿肈芅芈袄羄芄蒀蚇羀芃薂羃袆芃蚅螆膄节莄薈肀芁蒇螄羆莀蕿薇袂荿艿螂螈莈莁薅膇莇薃螀肃莇蚆蚃罿莆莅衿袅莅蒇蚂膃莄薀袇聿蒃蚂蚀羅蒂莂袅袁聿蒄蚈螇肈蚆袄膆肇莆螆肂肆蒈羂羈肅薁螅袄肅蚃薈膃肄莃螃聿膃蒅薆羄膂薇螁袀膁莇薄袆。

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7、产科护理记录单(二) 书写要求一、书定要求：1、从产妇分娩后返回休养区开始填写本记录直到产妇出院，重点观察记录血压、脉搏、呼吸、宫底高度、阴道流血等，以防止发生产后出血。阴道分娩产妇记录：产后回室测 BP、P 、R 一次并填写产后休养区情况记录；产后 4 小时内（回室后 2 小时内）每小时观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血 1 次；24 小时内班班记录，产后 24 小时统计“产后 24 小时阴道出血量” 。有特殊情况如宫缩乏力、产前有高危因素有可能发生产后出血者，增加测量次数并随时记录。24 小时后每天记录一次至出院，有特殊情况随。

8、首次护理记录单（产科）姓名: 刘燕 性别: 女年龄: 28 岁 科室: 妇产科床号: 18 住院号/ID 号: 6678 入院日期时间: 2011-9-9 职业： 主妇 民族/宗教： 汉族 婚姻状况： 已婚 未婚 离异教育程度：文盲 小学 中学 中专 大专以上 资料来源： 患者 家属 朋友 其他 日常照顾者： 自我照顾 夫/妻 父母 子女 亲戚 朋友 保姆 其他 入院诊断： G1poG40wLOA 单 活 胎 待 产 入院方式： 步行 扶行 轮椅 平车 其他： 过敏史：无 有（过敏源： 食物，种类： 虾 药物： 其他： ）不明确 医疗费用支付方式： 自费 公费医疗 医保 社保 商业保险 他人赔付 其。

9、乐至县妇幼保健院护理记录单（妇产科）姓名 年龄 床号 住院号 入院时间 入院诊断 修正诊断 日期时间 TP次/分R次/分BPmmHg保留尿管小便大便切口情况睡眠(小时) 子宫阴道流血乳汁分泌按需哺乳病情摘要 签名第 页。

10、产科护理记录单（一）科室： 姓名： 年龄： 床号： 住院病历号： 入院诊断： 产前记录项目时间生命体征 吸氧 阴道流血 胎膜破裂 宫口扩张 宫缩 胎心次/分病情观察与处理措施 签名T 次P /分 次R /分 BpmmHg 方式 L/min 量ml 色 有 无 是否 羊水量ml羊水清浑 未开 开大cm 无 规律 不规律产后记录项目时间生命体征 吸氧 阴道流血 宫底 排尿情况 宫缩 病情观察与处理措施 签名T 次P /分 次R /分 BpmmHg 方式 L/min 小时 量ml 色 脐下（ ）指 质软硬 已解 未解 不畅 良好 不良第 页 产科护理记录单（引产）科室： 姓名： 年龄： 床号： 住院病。