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护理记录书写要求.doc

上传人:cjc2202537 文档编号:5231738 上传时间:2019-02-13 格式:DOC 页数:2 大小:24KB
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1、产科护理记录单书写要求一:书写要求1. 从产妇分娩返回休养区开始填写本记录直到产妇出院,重 点观察记录血压、脉搏、呼吸、宫底高度、阴道出血等,以防止发生产后出血。阴道分娩产妇记录产后回室测 BP P R 一次并填写产后休养区情况记录,产后 4 小时内每小时观察宫底高度,子宫收缩,阴道出血 1次;24 小时内班班记录,产后 24h 统计“产后 24 小时阴道出血量”有特殊情况如宫缩乏力,产前高危因素有可能发生产后出血者,增加测量次数,并随时记录,24h 后每天记录一次至出院,有特殊情况随时记录剖宫产产妇记录术后回室监测 BP、P、 R、 SPO2 至术后 6h,或根据医嘱或病情进行心电监护并客观

2、记录,同时每次均需观察宫底高度,子宫收缩、阴道出血、伤口情况等并认真记录,24h 内班班记录,按常规观察宫缩及阴道出血量等情况,24h 统计“产后 24 小时阴道出血量” 。24h 后每天记录一次至术后第三天,有特殊情况随时记录。2. 出院当天对产妇进行各项目评估并认真记录,如乳房情况、腹部、会阴伤口情况等,并在”护理措施”一栏注明:产妇/母婴出院指导及疾病指导情况。二:书写说明1.子宫收缩:以“硬、柔软”描述。2.宫底高度 u=FB:以橫指为单位,U=0 表示平脐,脐下一指以“U=1FB”表示,脐上一指以“U+1FB”3.伤口“腹部” “会阴”:腹部、会阴如正常体征不用记录(一)表示,异常体征如“红肿” “渗液” “水肿”等以简单文字描述,如有特殊情况则在“护理措施”一栏详细记录具体情况。4.乳房情况:主要观察有无乳房胀痛、乳腺炎等情况,如无异常体征以(一)记录,也可以“软、充盈”等进行描述,如有“乳涨”或“乳腺炎”等异常情况则需要在“护理措施”一栏详细记录。5.阴道出血:在排出物“种类”一栏填写“阴道出血”在量“ml”一栏填写出血量,产后 24h 将总出血量统计好记录在专用栏内(产后 2 小时血量+产后入区时血量+ 产后 224小时内血量。

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