_入院记录书写要求

1、XXX 人民医院病程记录姓名： 性别： 年龄： 岁 科别： 床号： 住院号： 首 次 病 程 记 录2011-3-5 10：00患者 XX，性别，年龄，住址 。主因 n 天，于 年 月 日 时 入院。一、病例特点：经治医师通过对患者的病史、体格检查和辅助检查结果进行全面分析、归纳和整理后，写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 完全照搬入院病史、查体及辅助检查，未归纳提炼。二、初步诊断：本次住院诊疗的主要疾病诊断。三、诊断依据：是从患者病史、症状、体征及辅助检查结果等方面，充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总。

2、护理记录单书写要求一、 书写的方法及具体要求 （一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重） 。1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单。4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单。（参照样例）（二）护理记录单必须由有执业证的护。

3、一.书写要求1. 记录表格使用炭素, 蓝黑墨水填写或计算机打印(必须保证记录的原始性), 字体要书写工整,不得使用圆珠笔、铅笔或纯蓝墨水填写;分析结果报告单要求必须打印 。所有打印的记录不能手工改错,如果改错,须重新打印。2.每项监测任务的所有质量记录和技术记录表格, 均应使用同一个编号 ,即本次监测任务的唯一性标识。3.手写的记录表格如有空格, 则划斜线和加盖“以下空白 ”印章: 打印的记录表格如有空格,不得手划斜线,在最后一个监测分析数据下方如有空格,应在紧邻下一空格内加盖“以下空白”印章或手填“以下空白” 。4.记录表格整。

4、危重病人特护单书写、危重病人生命体征监测与记录特护记录单书写要求： 1、护理记录写了错别字，不能涂改，应用蓝笔画双横线，在错误后直接记录，每页可改一处。 2、上级护理人员修改下级护理人员护理记录，用红笔画双横线，在修改处上方注明日期签全名；实习护生及进修人员（含试用期人员）在签名处斜线下签全名，检查者在斜线上方签全名。 3、首次护理记录：病人入院后第一次护理记录，内容要求：主诉、诊断、症状体征、重要既往史、过敏史、简述主要治疗，采取护理措施应详细记录，心理状态的异常反应，入院宣教内容。 4、手术后转入护。

5、24 小时内入院死亡记录书写规范与示例病案号：姓名： 性别：年龄： 婚姻：职业： 民族：单位： 住址：有效联系方式： 手提：供使者： 与患者的关系：在本院第 次住院： 入院时情况：危 急 一般供史者： 与患者的关系：入院日期： 年 月 日，时 分 死亡时间：年 月 日，时 分主诉：咳嗽、咳痰 17 天、气喘、心悸 2 天。入院情况：患者于 17 天前受凉出现咳嗽、咳痰、自服“头孢氨苄片” 、 “止咳糖浆”后不见好转、近两天出现气喘、心悸、活动后加重。昨天在当地区医院输液治疗一次（用药不详）未见好转、且出现恶心。2 年前曾患“心肌梗。

6、入院记录姓 名： 住院号：000000第 1 页共 3 页姓 名： 出生地：性 别： 职 业：年 龄： 入院日期：2011-10-21，08：09民 族： 采史日期：2011-10-21，08：35婚 姻： 病史陈述者： 可靠性：工作单位或住址： 电话：主 诉 （本次患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间）现 病 史 （包括发病情况、主要症状特点及发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料、一般情况等内容。 ）既 往 史 （包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史和药物过敏史等）个 人 史 （记录。

7、雷 山 县 人 民 医 院 病 历姓名 病区 床号 住院号雷山县人民医院病历 第 1 页2013-12-20 10:00 （大、中、小）抢 救 记 录抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应具体到分钟。因抢救急危患者未能及时记录时，有关人员应在抢救结束后内如实补记，并注明抢救结束时间及记录时间。由参加抢救的执业医师记录，按时间顺序详细记录病情变化的全过程及采取的具体措施，如药物治疗、气管插管、呼吸机的使用、心肺复苏、除颤器的使用。

8、产科护理记录单书写要求一：书写要求1. 从产妇分娩返回休养区开始填写本记录直到产妇出院，重 点观察记录血压、脉搏、呼吸、宫底高度、阴道出血等，以防止发生产后出血。阴道分娩产妇记录产后回室测 BP P R 一次并填写产后休养区情况记录，产后 4 小时内每小时观察宫底高度，子宫收缩，阴道出血 1次；24 小时内班班记录，产后 24h 统计“产后 24 小时阴道出血量”有特殊情况如宫缩乏力，产前高危因素有可能发生产后出血者，增加测量次数，并随时记录，24h 后每天记录一次至出院，有特殊情况随时记录剖宫产产妇记录术后回室监测 BP、P、 R。

9、批生产记录书写要求1. 批记录书写时必须一笔一画，不得用行书、草书等连笔字体。2. 批记录每页涂改不得超过 3 处，每次涂改时，在原来写错的地方划一条横线，在旁边写上正确的，原来的字迹要清晰可辨认，在涂改处签名，写上日期：例如： 243.5kg 245.3kg包娟 2011 年 10 月 2 日3. 日期书写必须完整，如 2010 年 7 月 12 日，不得写成 10 年 7 月 12 日4. 数字计算要准确，计算收率，要保留至小数点后一位，并且四舍五入。如计算 BPDA 的收率时：212.082405. 记录时间过凌晨 0：00 要在时间旁边写明日期：23：15 保温2011 年 10 月 2 日 0。

10、病程记录书写要求（一）首次病程记录书写要求1、首次病程记录：急危重病例及时完成；平诊病客入院后 8 小时内完成。首次病程记录需标明具体的日期和时间（如：2002116，14：30） 。2、首次病程记录包括：（1）姓名、性别、年龄；（2）病例特点：主要临床症状和体征，辅助检查（应经过综合分析、加工整理后书写；切忌从入院记录上刻板地重复） 。（3）初步诊断和诊断依据（应分条归纳，简明扼要地提出拟诊理由） 。（4）讨论（鉴别诊断）要求：医师要对诊断依据进行全面解释，要提出自己独立见解，还可以引经据典。（5）初步的诊疗计划（检。

11、手术记录书写要求一、手术记录的书写要求与内容手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手 术 经 过 、 术 中发 现 及 处 理 等 情 况 的 特 殊 记录，应 当 在 术 后 24h 内 完 成 。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手 术 记 录 应 当 另一 页 书 写 ， 内 容 包 括 一 般 项 目 （ 患 者 姓 名 、 性 别 、 年 龄 、 科 别 、 病 房 、床 号 、 住 院 号 或 病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术 经 过 、 术 中 发 现 的 情 况 及 处理 等 。 手 术 经 过 的 记 录 。

12、二月份：会诊记录书写要求1.会诊记录（含会诊意见）指患者在住院期间需要其他科室（科间会诊）或者其他医疗机构（院外会诊）协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录，应记录于专用的会诊单内。2. 常规科间会诊记录由会诊医师在会诊申请发出后 24 小时内完成；科间急会诊时，会诊医师在会诊申请发出后 10 分钟内到达，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。科间会诊由主治及以上职称的医师完成。3. 申请会诊记录应简要介绍患者病情及诊疗情况，申请会诊理由和目地，申请会诊医师职称与签名。4. 会诊记录内容包括会诊意见，会诊医师所。

13、妇科病历入院记录书写及示例一、妇科病历书写内容及要求（1）病史1. 现病史 详细叙述主要症状的发生、发展，起病后检查和治疗变化的全部过程。（1）主诉阴道流血或月经异常者，须详记初潮年龄，以往月经周期，出血量及出血时间，有无血块，痛经程度、出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。（2）主诉白带增多者，注意发病时间，白带症状、量、色、臭味，有无伴随症状（如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等） ，白带排出量与月经、孕产关系等。（3）主诉腹部包块者，应记发病时间，原发部位、大小、增长速。

14、入院病历（俗称大病历）书写要求及格式一、入院病历的书写要求（一）入院病历（俗称大病历）由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（二）入院病历应于病人入院后24小时内完成。（三）实习医师书写入院病历前的询间病史和体格检查, 应在临床带教教师和指导医师指导下进行。（四）入院病历的书写要求及内容原则上与入院记录相同，增加了病历摘要、系统回顾（既往史中）两项内容。入 院 病 历姓名: 出生地: 性别: 职 业: 年龄: 入院日期: 民族: 记录日期: 婚姻: 病史陈述者:主 诉:现病史: 既往史:系统回。

15、1第三章 入院记录书写要求及格式第一节 入院记录书写要求及格式一、入院记录书写要求1入院记录是入院病历的浓缩。书写要求原则上同入院病历，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。2入院记录由住院医师亲自书写，不得由实习医师代笔。要求每份住院病案中均要有“入院记录”3入院记录应在病人入院后 24 小时内完成。二、入院记录内容要求（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄（实足年龄） 、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间（急危重症患者应记录到分钟） 、记录时间、发病节气、病史陈述者。 （二）主诉1是指促使患者。

16、再次或多次入院记录书写要求及格式一、再次或多次入院记录书写要求（一）再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次入住同一医疗机构时书 写的记录。（二） 患者入院后 24 小时内由经治医师完成。（三） 要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本 次入院的现病史。（四） 既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明“参阅前病历” 。（五） 如因新发疾病而再次住院，则需按。

17、三产科病历入院记录的书写要求（一） 主诉指对本次妊娠的停经时间及患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间的记录。记录应简明扼要，一般不超过 20 个字，原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉；若有几个主要症状，须按发生的先后顺序排列。（二） 现病史指对患者本次妊娠的发生、演变、诊疗等方面详细情况的记录，应当按时间顺序书写。现病史内容包括下列几方面：（1） 妊娠发生情况：末次月经情况、特殊妊娠方式、妊娠反应及其诊治、产前检查过程、胎动状况等。（2） 患者就诊的主要症状特点及其演变情况：要准确并具体地描写每个症状。

18、入院记录书写要求及格式入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24 小时内入出院记录、24 小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后 24 小时内完成;24 小时内入出院记录应当于患者出院后 24 小时内完成,24 小时内入院死亡记录应当于患者死亡后 24 小时内完成一、入院记录的要求及内容(一) 患者一般情况患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、岀生地、职业、人院时间、记录时间、病史陈。

19、1入院记录书写要求及格式一、入院记录书写要求1入院记录是入院病历的浓缩。书写要求原则上同入院病历，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。2入院记录由住院医师亲自书写，不得由实习医师代笔。要求每份住院病案中均要有“入院记录”3入院记录应在病人入院后 24 小时内完成。4.电子病历相应时限内完成书写、打印及手写签名。二、入院记录内容要求（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄（实足年龄） 、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间（急危重症患者应记录到分钟） 、记录时间、发病节气、病史陈述者。 （二）主诉1是。