导尿知情同意书

1、添加微信 17637274655 获取更多运营管理资料拔牙知情同意书姓名：_ 性别：_ 年龄：_ 编号：_一、 需拔牙手术的原因： 不能保留的蛀牙：是 否 阻生齿：是 否 多生牙：是 否 隐裂牙、劈裂牙：是 否 残根：是 否 埋伏牙：是 否 正畸减数拔牙：是 否 乳牙滞留：是 否 外伤牙：是 否牙周病无法保留的松动牙：是 否 二、 手术禁忌症： 心血管疾病：高血压、心脏病、心衰、心律不齐 血液病、炎症与肿瘤、化疗、放疗、肝病、糖尿病、肾病、妊娠、月经期 长期服用药物： 其他疾病： 三、 拔牙手术可能发生的并发症及风险，术中或术后可能出现的症状。

2、心导管诊疗知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行冠状动脉造影 左心造影（左室、左房） 血管内超声冠状动脉介入性治疗（PCI） 右心造影（右房、右室） 冠状动脉内斑块旋磨术瓣膜成形术 周围血管介入性治疗术周围血管造影（升主动脉、腹主动脉、支气管动脉、颈动脉、肺静脉、腔静脉、肾动脉）临时性起搏器安装术 先心病介入性治疗 主动脉球囊反搏右心导管检查 肾动脉介入治疗 颈动脉介入治疗其他（含直流电复律、除颤）： _手术。冠状动脉造影是将特制的、有一定韧度且不透 X 线的导。

3、东莞市人民医院 主动脉内球囊反搏（IABP）知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知患者有 ，需要在局麻+静脉镇静镇痛下进行主动脉内球囊反搏导管置入术及主动脉内球囊反搏治疗。手术简介：主动脉球囊反搏术，简称 IABP，是目前临床应用较广泛而有效的机械性辅助循环装置，由动脉系统植入一根带气囊的导管至降主动脉内左锁骨下动脉开口远端，进行与心动周期相应的充盈扩张和排空，使血液在主动脉内发生时相性变化，从而起到机械辅助循环作用的一种心导管治疗方法。操作潜在风险和对策 医生已告知主动脉内球囊。

4、*研究受试者知情同意书尊敬的受试者：您将参加一项科研实验。本须知提供给您一些信息以帮助您决定是否参与此次实验。请您仔细阅读，如有疑问倾向负责该实验的研究者提出。您参与的本项实验是自愿的。本次研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。实验目的：分析稳态视觉诱发脑电的生成机制。实验对象：右利手，视力正常或矫正后正常，无癫痫病史。实验过程：如果您同意参与这项实验，我们将对您的前额正中发髻处、眉心、枕骨粗隆上方这三处位置用磨砂膏去角质后用酒精清洗再用导电膏耦合电极。在实验过程中您需要静坐在脑电屏蔽室中，下。

5、宁 波 口 腔 医 院 定 海 分 院洁牙知情同意书1、 基本资料姓名：_年龄：_ 性别：_ 电话：_邮箱：_2、 全身健康状况是否有下列疾病：是否有家族性疾病： 否（ ）是（ ） 何种疾病：_是否有高血压史： 否（ ）是（ ） 平时血压：_mmHg是否有心脏病史： 否（ ）是（ ） _是否有糖尿病史： 否（ ）是（ ） 平时血糖：_mmol/L是否有传染病史： 否（ ）是（ ） （如乙肝）_是否有药物过敏史： 否（ ）是（ ） 何种药：_是否有血液疾病： 否（ ）是（ ） _是否有牙周病史： 否（ ）是（ ） 是否系统治疗过：否（ ）是（ ）是否有洁牙史： 否（ 。

6、北京大学人民医院医疗知情同意书汇编主编：王 杉 黎晓新第十九章 口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科治疗知情同意书5、口腔种植修复治疗知情同意书第十九章 口腔科1、拔牙手术知情同意书北京大学人民医院拔牙手术知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历号疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行拔牙治疗。治疗目的及预期效果：手术潜在风险和对策：医生告知我如下拔牙治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同。

7、产 科 知 情 同 意 书产妇姓名 年龄 民族 身份证号码 病区 床号 住院日期 住院号 入院诊断 目前产妇及胎儿状况评估：正常 产科并发症 其他科疾患 实验室及特殊检查异常所见 住院分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。但基于目前医学水平的局限性而致使产科的风险性较高。孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化。可能发生意外情况。现告知如下，包括但不限于：1、突然胎动消失、胎心变化，继而胎心消失。2、各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎、新生儿。

8、知情同意书（范例）XXXXXXXXXXXXXX研究受试者知情同意书受试者须知研究批准文号： 受试者姓名：身份证号： 联系电话： 住 址：尊敬的受试者：您将被邀请参加一项 临床研究，本知情同意书提供给您一些信息，在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。一、研究背景和研究目的 研究背景：（包括该药物或医疗器械国内、国。

9、武 汉 市 广 爱 医 院术前知情同意书患者姓名: 性别： 年龄： 岁 科室： 住院号： 诊断： 拟行治疗方案: 手术是一种高风险、高难度的治疗方法。鉴于当今医学技术水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有风险的手术是不存在的。又由于已知的和无法预见的原因，本手术额可能发生失败、并发症、损伤临近器官或某些难以预防和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意医务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险：1、麻醉意外、术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。2、术。

10、哈尔滨市老年医院电动洗胃知情同意书患者姓名： 性别： 年龄： 岁 尊敬的患者、家属或授权委托人： 患者因 需洗胃治疗，询问病人是否有胃溃疡、消化道出血、严重心脏病、近期食管胃部手术等病史， （ ）上述病史，告知患者及家属洗胃过程中可能出现的并发症和不良后果： 1. 插管失败、 胃内容物堵管；2. 喉头痉挛或水肿； 3. 局部损伤、出血，牙齿损伤或脱落； 4. 心跳、呼吸骤停；农药中毒随时死亡； 5. 消化道出血或胃、肠穿孔；6. 胃内容物反流、误吸及窒息等; 7. 其他无法预料或者不能防范的不良后果。医护人员签名 日期 年 月 日 时 。

11、加利口腔种植治疗知情同意书口腔种植治疗知情同意书缺牙修复目前有活动修复、固定修复和种植修复等方法，种植修复作为修复方法之一，需要一定的治疗过程和患者和配合。1.种植手术有可能出现以下并以症和术后反应，如麻醉意外、术后肿胀、疼痛、局部麻木（一时性或永久性）、感染、延迟愈合、种植失败等情况，如果出现以上情况，医生会针对具体情况采取积极治疗措施。2.牙齿缺失后牙槽骨可能会发生一些变化如骨吸收、周围牙倾斜、对颌牙伸长等。医生视术中情况确定是否需要植骨，如植骨需增加植骨术及人工骨粉及生物膜等材料费用；倾斜牙做。

12、患者知情同意书尊敬的 您好！首先感谢您对我们工作的信任、支持和配合！为建立一个医患之间的和谐关系，优惠让您得到及时有效的治疗，请您认真阅读以下事项：一、您如同时伴有其他合并症或不适感（如既往患有糖尿病、心脑血管疾病、高血压病、血液病、传染病、精神疾病等），请主动如实告知；二、在接受我们针刀治疗期间，如果同时偶发其他疾病（如感冒发热、传染病或其他各种病症），纯属巧合，与针刀治疗无关。三、针刀疗法属于微创治疗方法，针对病变软组织给予相应的松解治疗，一般并无太大痛苦，但由于每个人的体质不同，也可能会有。

13、A 型肉毒素治疗知情同意书患者姓名 性别 年龄联系电话 身份证号码诊断 产品名称注射部位 剂量 日期尊敬的患者及家属：注射用 A 型肉毒素治疗是指不采用手术刀的医疗治疗项目，但仍是一种创伤性的治疗手段，无论治疗大小，客观上都存在一定风险。由于治疗内容、治疗性质、特点以及受试者个体差异等多种因素影响，围绕治疗过程均可能发生意外情况和并发症。现告知如下，包括但不限于：1、 注射用 A 型肉毒素过敏，需采取相应治疗。患者在注射后应留院内短期观察半个小时以上。2、 凡有发热，急性传染病者缓用；心、肝、肺疾患、活动性肺结核。

14、导尿术知情同意书尊敬的患者： 您好！根据您的病情需要，我们护士遵医嘱为您进行导尿术，现将有关事项向您说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答，感谢您的配合。下面给您讲解一下导尿术的应用目的：腹部手术前导尿，排空膀胱，避免术中误伤；尿失禁或会阴部有损伤的患者，可以保持局部清洁干燥，感觉舒适；做尿细菌培养导尿，可直接从膀胱导出不受污染的尿标本，以保证细菌培养的准确性；测量膀胱容量时导尿，检查残余尿容量，鉴别无尿及尿潴留；在抢救休克和危重患者时导尿。

15、与尿术知情同意书 姓名 性别 年龄 岁 住院号 病情介绍和治疗建议 医务人员已告知我因,需要进行尿管置入术。 尿管置入目的 口解除尿潴留口尿失禁患者保持会阴部干燥 口泌尿系统疾病术后引流冲洗 局部用药口膀胱压力测定口留取尿标本做细菌培养 口测定膀胱内残余尿量口危重病人观察尿量变化口探测尿道有无狭窄 口了解少尿或无尿原因口行膀胱注水试验，鉴别膀胱破裂 口其他 尿管置入禁忌症：1、急性尿道炎2、急性。

16、李沧区虎山路街道社区卫生服务中心导尿及留置导尿知情同意书姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号 根据目前的检查和分析，现将患者的有关情况告知如下：一目前诊断：二目前情况：现将留置导尿可能出现情况告知如下：1. 尿道损伤；2.导尿失败；3.继发感染；4留置导尿过程中的疼痛诱发心脏骤停、严重心律失常等意外。特此对家属告知。患者家属表示理解，同意留置导尿。患者签字 受托人签字 接待医生签字 年 月 日。

17、导尿术知情同意书姓名 性别 年龄 岁 床号 住院号病情介绍和治疗建议医务人员已告知我因 ，需要进行尿管置入术。尿管置入目的解除尿潴留 尿失禁患者保持会阴部干燥 泌尿系统疾病术后引流冲洗 局部用药 膀胱压力测定 留取尿标本做细菌培养 测定膀胱内残余尿量 危重病人观察尿量变化 探测尿道有无狭窄 了解少尿或无尿原因 行膀胱注水试验，鉴别膀胱破裂其他尿管置入禁忌症：1、急性尿道炎 2、急性前列腺炎 3、急性附睾炎 尿管置入可能出现的风险和并发症我理解在插尿管过程中和留置期间，可能出现以下风险和并发症：1.泌尿系统感染 2.尿道粘。

18、 导尿知情同意书 实施导尿术 / 留置导尿术知情同意书 患者性别年龄诊断 科室床号住院号住院日期 根据您的病情需要， 遵照医师的医嘱， 现需要为您实施导尿术/ 留置导尿术， 其目的是为了： 1.解除尿潴留，引流出尿液，以减轻痛苦。 2.协助临床诊断，如：留取未污染的尿标本，做细菌培养；测量膀胱容量、压力及检查残余尿量；进行尿道或膀胱造影等。 3.为膀胱肿瘤患者进行膀胱化疗。 4.抢救危。

19、大竹时代医院导尿知情同意书患者姓名：朱燕 性别：女 年龄：18 科室：内科 床位：58 床 患者疾病诊断： 手术适应症： 手术风险及并发症：1.操作中损伤出血、血肿形成2.膀胱压力骤减引起出血和（或）晕厥。3.操作失败4.继发感染5.发生其他难以预料的，危及患者生命或至患者损伤的意外情况。对上述手术风险及并发症，如患者或代理人充分理解后，自主决定是否选择手术治疗，请在本文书上写明意见并签名。如同意实施该项护理技术，由此而产生的后果由患方自行承担。患方意见： 患者（代理人）签名： 谈话医师签名： 代理人与患者关系： 谈话时。

20、丹东市中心医院护理部第 02 次修订实施导尿术/留置导尿术知情同意书患者 性别 年龄 诊断 科室 床号 住院号 住院日期 根据您的病情需要，遵照 医师的医嘱，现需要为您实施导尿术/留置导尿术，其目的是为了：1.解除尿潴留，引流出尿液，以减轻痛苦。 2.协助临床诊断，如：留取未污染的尿标本，做细菌培养；测量膀胱容量、压力及检查残余尿量；进行尿道或膀胱造影等。 3.为膀胱肿瘤患者进行膀胱化疗。4.抢救危重、休克患者时正确记录每小时尿量，测量尿比重，以密切观察患者的病情变化。5.为盆腔手术患者排空膀胱，使膀胱持续保持空虚，避免。