手足口知情同意书

1、知情同意书（范例）XXXXXXXXXXXXXX研究受试者知情同意书受试者须知研究批准文号： 受试者姓名：身份证号： 联系电话： 住 址：尊敬的受试者：您将被邀请参加一项 临床研究，本知情同意书提供给您一些信息，在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。一、研究背景和研究目的 研究背景：（包括该药物或医疗器械国内、国。

2、腹腔镜胆囊切除术知情同意书患者姓名 性别 年龄 科别 病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。胆囊结石：是发生在胆囊的结石，是常见病、多发病，主要见于成年人，女性常见。胆囊结石成因十分复杂，是综合因素所致，目前认为其基本因素是胆汁的成分和理化性质发生了改变。约 20%-40%的胆囊结石病人可终生无症状，也可以表现为消化不良症状、胆绞痛或急、慢性胆囊炎。胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，对于有症状的胆囊结石应及时行手术切除；对于无症状的胆囊结石，如结石较大、多发或泥沙样结石、合并胆。

3、大竹时代医院导尿知情同意书患者姓名：朱燕 性别：女 年龄：18 科室：内科 床位：58 床 患者疾病诊断： 手术适应症： 手术风险及并发症：1.操作中损伤出血、血肿形成2.膀胱压力骤减引起出血和（或）晕厥。3.操作失败4.继发感染5.发生其他难以预料的，危及患者生命或至患者损伤的意外情况。对上述手术风险及并发症，如患者或代理人充分理解后，自主决定是否选择手术治疗，请在本文书上写明意见并签名。如同意实施该项护理技术，由此而产生的后果由患方自行承担。患方意见： 患者（代理人）签名： 谈话医师签名： 代理人与患者关系： 谈话时。

4、郑州大学第二附属医院 心脏电生理介入诊疗知情同意书- 1 -患者姓名： 性别： 年龄： 病历号：疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行电生理检查术 射频消融术临时起搏器置入术 永久性心脏起搏器置入术 植入型心脏转复除颤器置入术先心病介入性治疗（房缺 室缺 动脉导管未闭 肺动脉瓣狭窄 其他）冠状动脉造影 左心室造影（左室、左房） 瓣膜成形术 右心造影（右房、右室） 右心导管检查周围血管造影（升主动脉、腹主动脉、支气管动脉、颈动脉、肺静脉、腔静脉、肾动脉）血管内超声 主动脉球囊反搏其他（含直流电复律、除。

5、知情同意书（Informed Consent Form for Experimental Participants）请您仔细阅读被试知情同意书后再参加实验(Please read the following information carefully before you sign to participate in the experiment.)协议题目Protocol Title*研究Studies of *主要研究者Principal/Overall Investigator*，教授 *研究所，*实验室合作研究者 Co-Investigator(s)/Study Stuff*研究所，*实验室被试类型(Subject Population)项目联系人和地址(Study Contact)联系电话Telephone电子邮箱Email研究目的(Purpose)你现在自愿参加的是一个关于*的实。

6、添加微信 17637274655 获取更多运营管理资料拔牙知情同意书姓名：_ 性别：_ 年龄：_ 编号：_一、 需拔牙手术的原因： 不能保留的蛀牙：是 否 阻生齿：是 否 多生牙：是 否 隐裂牙、劈裂牙：是 否 残根：是 否 埋伏牙：是 否 正畸减数拔牙：是 否 乳牙滞留：是 否 外伤牙：是 否牙周病无法保留的松动牙：是 否 二、 手术禁忌症： 心血管疾病：高血压、心脏病、心衰、心律不齐 血液病、炎症与肿瘤、化疗、放疗、肝病、糖尿病、肾病、妊娠、月经期 长期服用药物： 其他疾病： 三、 拔牙手术可能发生的并发症及风险，术中或术后可能出现的症状。

7、心导管诊疗知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行冠状动脉造影 左心造影（左室、左房） 血管内超声冠状动脉介入性治疗（PCI） 右心造影（右房、右室） 冠状动脉内斑块旋磨术瓣膜成形术 周围血管介入性治疗术周围血管造影（升主动脉、腹主动脉、支气管动脉、颈动脉、肺静脉、腔静脉、肾动脉）临时性起搏器安装术 先心病介入性治疗 主动脉球囊反搏右心导管检查 肾动脉介入治疗 颈动脉介入治疗其他（含直流电复律、除颤）： _手术。冠状动脉造影是将特制的、有一定韧度且不透 X 线的导。

8、东莞市人民医院 主动脉内球囊反搏（IABP）知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知患者有 ，需要在局麻+静脉镇静镇痛下进行主动脉内球囊反搏导管置入术及主动脉内球囊反搏治疗。手术简介：主动脉球囊反搏术，简称 IABP，是目前临床应用较广泛而有效的机械性辅助循环装置，由动脉系统植入一根带气囊的导管至降主动脉内左锁骨下动脉开口远端，进行与心动周期相应的充盈扩张和排空，使血液在主动脉内发生时相性变化，从而起到机械辅助循环作用的一种心导管治疗方法。操作潜在风险和对策 医生已告知主动脉内球囊。

9、*研究受试者知情同意书尊敬的受试者：您将参加一项科研实验。本须知提供给您一些信息以帮助您决定是否参与此次实验。请您仔细阅读，如有疑问倾向负责该实验的研究者提出。您参与的本项实验是自愿的。本次研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。实验目的：分析稳态视觉诱发脑电的生成机制。实验对象：右利手，视力正常或矫正后正常，无癫痫病史。实验过程：如果您同意参与这项实验，我们将对您的前额正中发髻处、眉心、枕骨粗隆上方这三处位置用磨砂膏去角质后用酒精清洗再用导电膏耦合电极。在实验过程中您需要静坐在脑电屏蔽室中，下。

10、宁 波 口 腔 医 院 定 海 分 院洁牙知情同意书1、 基本资料姓名：_年龄：_ 性别：_ 电话：_邮箱：_2、 全身健康状况是否有下列疾病：是否有家族性疾病： 否（ ）是（ ） 何种疾病：_是否有高血压史： 否（ ）是（ ） 平时血压：_mmHg是否有心脏病史： 否（ ）是（ ） _是否有糖尿病史： 否（ ）是（ ） 平时血糖：_mmol/L是否有传染病史： 否（ ）是（ ） （如乙肝）_是否有药物过敏史： 否（ ）是（ ） 何种药：_是否有血液疾病： 否（ ）是（ ） _是否有牙周病史： 否（ ）是（ ） 是否系统治疗过：否（ ）是（ ）是否有洁牙史： 否（ 。

11、北京大学人民医院医疗知情同意书汇编主编：王 杉 黎晓新第十九章 口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科治疗知情同意书5、口腔种植修复治疗知情同意书第十九章 口腔科1、拔牙手术知情同意书北京大学人民医院拔牙手术知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历号疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行拔牙治疗。治疗目的及预期效果：手术潜在风险和对策：医生告知我如下拔牙治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同。

12、产 科 知 情 同 意 书产妇姓名 年龄 民族 身份证号码 病区 床号 住院日期 住院号 入院诊断 目前产妇及胎儿状况评估：正常 产科并发症 其他科疾患 实验室及特殊检查异常所见 住院分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。但基于目前医学水平的局限性而致使产科的风险性较高。孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化。可能发生意外情况。现告知如下，包括但不限于：1、突然胎动消失、胎心变化，继而胎心消失。2、各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎、新生儿。

13、武 汉 市 广 爱 医 院术前知情同意书患者姓名: 性别： 年龄： 岁 科室： 住院号： 诊断： 拟行治疗方案: 手术是一种高风险、高难度的治疗方法。鉴于当今医学技术水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有风险的手术是不存在的。又由于已知的和无法预见的原因，本手术额可能发生失败、并发症、损伤临近器官或某些难以预防和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意医务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险：1、麻醉意外、术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。2、术。

14、哈尔滨市老年医院电动洗胃知情同意书患者姓名： 性别： 年龄： 岁 尊敬的患者、家属或授权委托人： 患者因 需洗胃治疗，询问病人是否有胃溃疡、消化道出血、严重心脏病、近期食管胃部手术等病史， （ ）上述病史，告知患者及家属洗胃过程中可能出现的并发症和不良后果： 1. 插管失败、 胃内容物堵管；2. 喉头痉挛或水肿； 3. 局部损伤、出血，牙齿损伤或脱落； 4. 心跳、呼吸骤停；农药中毒随时死亡； 5. 消化道出血或胃、肠穿孔；6. 胃内容物反流、误吸及窒息等; 7. 其他无法预料或者不能防范的不良后果。医护人员签名 日期 年 月 日 时 。

15、加利口腔种植治疗知情同意书口腔种植治疗知情同意书缺牙修复目前有活动修复、固定修复和种植修复等方法，种植修复作为修复方法之一，需要一定的治疗过程和患者和配合。1.种植手术有可能出现以下并以症和术后反应，如麻醉意外、术后肿胀、疼痛、局部麻木（一时性或永久性）、感染、延迟愈合、种植失败等情况，如果出现以上情况，医生会针对具体情况采取积极治疗措施。2.牙齿缺失后牙槽骨可能会发生一些变化如骨吸收、周围牙倾斜、对颌牙伸长等。医生视术中情况确定是否需要植骨，如植骨需增加植骨术及人工骨粉及生物膜等材料费用；倾斜牙做。

16、患者知情同意书尊敬的 您好！首先感谢您对我们工作的信任、支持和配合！为建立一个医患之间的和谐关系，优惠让您得到及时有效的治疗，请您认真阅读以下事项：一、您如同时伴有其他合并症或不适感（如既往患有糖尿病、心脑血管疾病、高血压病、血液病、传染病、精神疾病等），请主动如实告知；二、在接受我们针刀治疗期间，如果同时偶发其他疾病（如感冒发热、传染病或其他各种病症），纯属巧合，与针刀治疗无关。三、针刀疗法属于微创治疗方法，针对病变软组织给予相应的松解治疗，一般并无太大痛苦，但由于每个人的体质不同，也可能会有。

17、术前诊断: 拟行治疗方案： 手术是一种高风险、高难度的治疗方法。鉴于当今医学技术水平的限制和患者个体特 异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有风险的手术是不存在的。又由于已知 术和无法预见的原因，本手术可能发生失败、并发症、损伤临近器官或某些难以预防和 处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意医务的情况下，手 术仍有可能发生如下医疗风险： 1、大量出血； 2、损伤组织器官。

18、武 汉 市 广 爱 医 院手足显微外科手术知情同意书患者姓名： 性别： 年龄 岁 科室： 住院号： 术前诊断： 拟行治疗方案：手术是一种高风险、高难度的治疗方法。鉴于当今医学技术水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有风险的手术是不存在的。又由于已知的和无法预见的原因，本手术可能发生失败、并发症、损伤临近器官或某些难以预防和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意医务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险：1、大量出血；2、损伤组织器官；3、病灶(腱鞘囊肿、内生软骨。

19、手足口知情同意书【疾病简介】肠道病毒 71 型（EV71）是人类肠道病毒的一种。EV71 感染有不同的临床表现，以手足口病、疱疹性咽峡炎和神经系统感染最常见，可对一定比例的感染者造成严重后果（重症和死亡） 。【可选产品】 【疫苗作用】本疫苗可刺激机体产生针对 EV71 病毒的免疫力，用于预防 EV71感染所致的手足口病和相关疾病，但不能预防其他肠道病毒感染所致的手足口病。 【接种程序】接种 2 剂，第 0 和 1 个月各接种 1 剂。 【接种剂量】每剂接种。 【接种部位和途径】上臂三角肌，肌内注射。 【接种禁忌】1.对疫苗所含任何成分，包。