宁 波 口 腔 医 院 定 海 分 院洁牙知情同意书1、 基本资料姓名：_年龄：_ 性别：_ 电话：_邮箱：_2、 全身健康状况是否有下列疾病：是否有家族性疾病： 否（ ）是（ ） 何种疾病：_是否有高血压史： 否（ ）是（ ） 平时血压：_mmHg是否有心脏病史： 否（ ）是（ ） _是否有糖尿病史： 否（ ）是（ ） 平时血糖：_mmol/L是否有传染病史： 否（ ）是（ ） （如乙肝）_是否有药物过敏史： 否（ ）是（ ） 何种药：_是否有血液疾病： 否（ ）是（ ） _是否有牙周病史： 否（ ）是（ ） 是否系统治疗过：否（ ）是（ ）是否有洁牙史： 否（ ）是（ ） 最近洁牙时间_是否有吸烟史： 否（ ）是（ ） _包/天是否经常喝茶： 否（ ）是（ ）其他疾病：_3、洁牙套餐选择 超声波洁牙洁牙（洁牙抛光） 普通喷砂洁牙 （洁牙普通喷砂抛光） 舒适洁牙套餐（洁牙无尘喷砂抛光口腔护理） 全方位洁牙套餐（洁牙无尘喷砂抛光涂氟半年诊室护理）患者（或家长）签名 医师签名 时间
