重庆市南岸区东港中心医院腹腔穿刺术知情同意书姓名:吴长茂性别:女年龄:24 病历号:1501000024日期:2015 年 02 月 03 日疾病介绍和治疗建议:医师已告知我患有:软骨肉瘤 pTxNxM1 IV 期 ,需要在:局部麻醉下进行腹腔穿刺术。腹水过多指过多的游离液体在腹腔内积聚。腹水可有肝
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1、重庆市南岸区东港中心医院腹腔穿刺术知情同意书姓名:吴长茂性别:女年龄:24 病历号:1501000024日期:2015 年 02 月 03 日疾病介绍和治疗建议:医师已告知我患有:软骨肉瘤 pTxNxM1 IV 期 ,需要在:局部麻醉下进行腹腔穿刺术。腹水过多指过多的游离液体在腹腔内积聚。腹水可有肝脏病、心脏病、肾脏病、结核病、恶性肿瘤等疾病引起。各种原因导致的肝硬化及原发性肝癌是引起腹水的主要疾病。腹水形成时常有腹胀、腹部膨隆、双下肢水肿、尿量减少等表现。腹腔穿刺术的目的是:明确腹腔积液的性质,协助诊断;适量的抽出腹水,以减轻患者。
2、成都市第二人民医院骨髓穿刺术知情同意书姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号诊断医师告知【医疗方案】根据您的病情,目前我院主要有如下诊疗方法或/和手术方式(包括骨髓穿刺术及其替代检查方案): 【拟行操作名称】 骨髓穿刺术 【目的】1.穿刺取骨髓,协助确定诊断及检测病情变化;2.骨髓组织性病理检查,协助确定诊断及检测病情变化;3.其它: 【拒绝本次操作可能发生的后果】: 【患者自身存在高危因素】_ 【本操作潜在风险、可能发生的并发症】1. 麻醉药过敏,药物毒性反应及其他麻醉意外;2. 心血管症状:穿刺期间可发生高血压、脑血。
3、侯马平阳医院膀胱造瘘术知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ,需要在 麻醉下进行膀胱造瘘术。膀胱造瘘术常用的方法有开放性耻骨上膀胱造瘘术和耻骨上穿刺膀胱造瘘术。用以暂时性或永久性尿流改道。暂时性尿流改道的目的一般是为了消除长期存在的尿路梗阻对上尿路的不利影响,或下尿路手术后确保尿路的愈合。暂时性膀胱造瘘术的适应证包括:梗阻性膀胱排空障碍所致之尿潴留,如前列腺增生症、尿道狭窄、尿道结石等,且导尿管不能插入者;阴茎和尿道损伤;泌尿道手术后确保尿路的愈合,如尿道整形、吻合。
4、 孟 定 中 心 卫 生 院体外冲击波碎石治疗术知情同意书 病人姓名_ 性别_ 年龄_ 科别 床号 诊断_ 体外冲击波碎石治疗的禁忌症主要包括:戴有心脏起博器、妊娠期、凝血机制异常、严重心血管疾患、高血压、糖尿病、肾功能不全、结石远端尿路器质性梗阻、尿路感染活动期、巨大复杂结石、合并其他疾患或全身状态极差者。 体外冲击波碎石技术是治疗泌尿系统结石的有效方法,是一种较为成熟的技术,虽然其创伤较小,但治疗后仍存在一定的风险及并发症。现在告知如下:1、引起心律失常或者加重原有心脏疾患;发生脑血管意外;2、疼痛不适、恶心、。
5、灌肠术知情同意书尊敬的患者: 您好根据您的病情需要,我们护士遵医嘱为您应用灌肠术,下面给您讲解一下灌肠术的应用目的:灌肠术是通过向大肠内灌入大量液体或药液以协助排便排气的方法。肠道术前清洁肠道,避免术中污染术野,利于术后肠道吻合口愈合。现将。
6、玉田县第二医院剖腹探查术知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ,需要在 麻醉下进行 手术。手术潜在风险和对策医生告知我剖腹探查术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险:1)。
7、宿州协和医院断指再植手术知情同意书姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号 签署日期 术前拟诊 拟定手术操作名称 由于目前医学科学技术水平的局限,尚难杜绝接受手术的病人在术中和术后可能发生的下列意外和并发症手术风险大,是否接受手术,请认真考虑,。
8、*医院异物取出手术知情同意书患者姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号 疾病介绍和治疗建议:医生已告知我患有 ,需要在 麻醉下进行 手术。手术潜在风险和对策:医生告知我手术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1我理解任何手术、麻醉都存在风险。2我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。3我理解此手术存在以下风险和局限性。
9、珠海市第二人民医院骨牵引术知情同意书姓名 性别 年龄 科室 床号 病历号 疾病介绍和治疗建议:医生已告知我需要在 麻醉下进行 骨牵引术 。手术潜在风险和对策:医生告知我骨牵引术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。3.我理解此医疗方案存在以下。
10、伊犁州中医院-肾癌根治术知情同意书患者姓名 性别 年龄 病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我的_肾患有肾癌,需要在_麻醉下进行肾癌根治术。肾癌又称肾细胞癌,起源于肾小管上皮细胞,可发生与肾实质的任何部位,但以上、下极为多见,少数侵及全肾。肾癌占成人恶性肿瘤的 2%3%,在泌尿系所有的肿瘤中是最致命的。肾癌的病因至今不清。手术根治是治疗的最佳手段,目前公认的是根治性肾癌切除术,可以提高生存率。根治性肾癌切除术包括肾周围筋膜及其内容:肾周围脂肪、肾和肾上腺。手术潜在风险和对策:医生告知我如下肾癌根治术可能发生的。
11、导尿术知情同意书尊敬的患者: 您好!根据您的病情需要,我们护士遵医嘱为您进行导尿术,现将有关事项向您说明如下,请你在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处,敬请及时提出,您将会得到详细的解答,感谢您的配合。下面给您讲解一下导尿术的应用目的:腹部手术前导尿,排空膀胱,避免术中误伤;尿失禁或会阴部有损伤的患者,可以保持局部清洁干燥,感觉舒适;做尿细菌培养导尿,可直接从膀胱导出不受污染的尿标本,以保证细菌培养的准确性;测量膀胱容量时导尿,检查残余尿容量,鉴别无尿及尿潴留;在抢救休克和危重患者时导尿。
12、宫腔镜检查术知情同意书姓名: 年龄: 诊断:宫腔镜检查术是对宫腔内病变及宫颈病变进行诊断的微创检查手段,它可以直视观察宫颈、宫腔病变,对可疑病变进行定位活检。但是宫腔空间狭小,宫璧血运丰富,子宫病变造成子宫正常解剖改变,检查过程中可能出现下列情况:1、 出血2、 穿孔及其它脏器损伤3、 人流综合症4、 空气栓塞术后可能出现以下情况1、 出血2、 感染了解此项内容是医患双方共同的责任。医生在操作过程中,严格遵守治疗规则。最大限度避免上述意外情况发生,由于患者健康状况,个体差异及一些不可预测的因素,宫腔镜检查术仍。
13、北京凤凰妇科医院宫颈修复术手术知情同意书 患者: 性别: 年龄: 门诊号: 婚姻状况: 生育状况: 拟定手术名称、方式: 临床诊断:(打“” )宫颈糜烂(度 度 度 单纯型 颗粒型乳突型 ) 宫颈息肉 宫颈湿疣 宫颈腺囊肿 宫颈上皮内瘤变(CIN级 级 ) 医生将如实告知患者及家属以下情况,如同意行宫颈修复术请签字。 1、术中腹部稍有不适或腹痛。二、术中或术后可能有出血多,需来院治疗。3、术后感染:有盆腔炎、阴道炎、创面感染的可能。4、病变面积大者或创面炎性增生者有再次手术的可能。5、宫颈狭窄的可能,对怀孕及分娩可能有影响。。
14、西 秀 蔡 官 医 院组织活检术知情同意书组织活检术说明组织活检目的:1. 切除病灶2. 提取组织进行病理检查,进一步明确诊断3. 确定下一步治疗计划4. 其他:组织活检部位:皮肤组织 淋巴结 浅表包块、新生物 深部脏器: 其他: 潜在风险、可能发生的并发症:1. 麻醉并发症,严重者可致休克,危及生命;2. 可能出现药物不良反应,极少数患者可能出现过敏性休克,危及生命;3. 活检部位轻度疼痛4. 活检部位出血5. 活检部位局部红肿、感染;6. 伤口延迟愈合;7. 瘢痕形成;8. 色素沉着;9. 色素减退;10.损伤神经、血管及邻近组织器官;11.病。
15、【根管治疗术知情同意书】患者 患牙 需行根管治疗术;因个体差异或某些不可预料的因素,根管治疗术中和术后可能出现的问题包括:1、麻醉反应;2、 肿痛加重;3、 治疗器械分离于根管或根尖外;4、 髓腔侧壁穿孔;5、 牙体硬组织折裂;6、 由于根管变异、钙化、闭锁或弯曲等原因,根管治疗无法达到理想效果;7、 没有遵照医嘱及时复诊造成疗效欠佳;8、 其他并发症。患者应向医生如实告知可能影响治疗和疗效的全身情况、既往史和治疗史。我们将以高度的责任心,认真遵守医疗操作规程,全力做好治疗工作,尽管术中和术后发生上述情况的几率。
16、成都市龙泉驿区妇幼保健院阴道助产术知情同意书姓名: 年龄: 岁 病区: 床号: 住院号:目前诊断:因为您在分娩过程中出现_的原因,可能危及您和/或胎儿生命安全,需行_ 术,该助产术可能发生如下并发症,包括但不限于:产钳术助产:1、母体并发症(1)软产道损伤;(2)血肿、失血性休克;(3)感染;(4)生殖道瘘。2、胎儿、新生儿并发症:(1)严重头皮水肿;(2)头部血肿、帽状腱膜下出血;(3)颅内出血;(4)其他损伤:头皮和/或脸部皮肤损伤、臀丛神经损伤、面神经麻痹、眶骨骨折、眼球后出血、视力障碍、脊髓损伤。3、其它:。
17、 编 号:门诊号:皮 下 埋 植 避 孕 剂 取 出 知 情 同 意 书由于 原因,我需要取出皮下埋植剂,经咨询我了解到取出皮下埋植剂的手术可能出现局部出血、感染,极少数人有取出困难、皮下埋植剂断裂等现象,我已和医生讨论过取出后的避孕问题。我也了解到,万一发生手术意外,本机构的医务人员会按预定方案给予医疗服务,最大限度保证我的安全;事后我有权利按照法律规定的程序主张我的权利。根据本人情况,我同意于 年 月 日,在 服务站(所) ,由 医师负责,进行取出皮下埋植剂手术。受术者(或家属)签名: 医生签名: 日期 年 月 日 日。
18、XXXXX 医院清宫术知情同意书姓名 年龄 住院号( 门 诊 号 ) 术前体温 签署日期疾病介绍和治疗建议:患者因病情需要,拟行清宫术。注意事项、风险和对策:医师已告知我清宫术是药物流产失败或不完全流产、异常子宫出血的诊断、治疗措施。并告知我不利于清宫术的多种因素以及清宫术可能出现的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出。医师告诉我可与其讨论有关清宫术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。1.不利于清宫术手术的因素:反复多次人流、哺乳期、前次剖宫产、合并子宫肌瘤、子宫位置异常、子宫畸形、合并慢性炎症、。
19、导尿术知情同意书姓名 性别 年龄 岁 床号 住院号病情介绍和治疗建议医务人员已告知我因 ,需要进行尿管置入术。尿管置入目的解除尿潴留 尿失禁患者保持会阴部干燥 泌尿系统疾病术后引流冲洗 局部用药 膀胱压力测定 留取尿标本做细菌培养 测定膀胱内残余尿量 危重病人观察尿量变化 探测尿道有无狭窄 了解少尿或无尿原因 行膀胱注水试验,鉴别膀胱破裂其他尿管置入禁忌症:1、急性尿道炎 2、急性前列腺炎 3、急性附睾炎 尿管置入可能出现的风险和并发症我理解在插尿管过程中和留置期间,可能出现以下风险和并发症:1.泌尿系统感染 2.尿道粘。
20、夹江县马村张氏骨科医院下肢截肢术知情同意书患者姓名:薛志江 性别:男 年龄:63 岁 病历号:20152200疾病介绍和治疗建议医生已告知我左下肢患有 1、左侧跟腱缺如;2、左跟骨骨髓炎、3、左下肢深动静脉血栓;4、左跟部软组织坏死,需要在麻醉下进行 左侧大腿中下段截除 手术。下肢坏疽(血管外科指)是由于下肢急性或慢性缺血导致肢体组织坏死,活力及功能丧失。坏死的肢体组织可能并发感染,败血症,毒素吸收导致肾衰等并发症,严重者导致生命危险。手术去除坏疽或不可挽回的肢体,防治坏疽发展导致并发症。明确告知患者及家属,截肢将。