1、血压异常之低血压,低血压,定义：是指血管内压力降低不足以满足机体组织的供氧需求，通常血压90/60mmHg被称为低血压。 收缩压：反映左心室收缩力的强弱以及排血量的多少。 舒张压：与外周阻力、主动脉和大动脉的弹性贮器作用、循环血量和血管系统容量的比例有关。,分类,体位性低血压 餐后低血压 假性高血压 季节性低血压 疾病导致的低血压 药物导致的低血压 排尿性低血压,体位性低血压,定义:从卧位转为立位后3min内出现，SBP下降20mmHg ，或/和DBP10mmHg；或在直立倾斜试验中至少60度角、3min内出现上述血压变化，可伴或不伴有各种低灌注症状1996年美国自主神经科学学会（AAS）和美
2、国神经病学会(AAN),卧位高血压 卧位时SBP140mmHg 或/和DBP 90mmHg 立位时血压不高甚至降低 （常见于老年人、糖尿病患者，相关研究较少）,体位性低血压诱因及病因,（1）衰老导致心血管系统退行性改变：压力感受器敏感性减退、血管顺应性因动脉硬化而降低、心率反应减弱。（2）药物因素：常用的抗高血压、抗精神病、三环类抗抑郁、抗肿瘤药物等；（3）疾病因素：致使血容量不足的系统性疾病、自主神经功能障碍疾病及周围神经病变。,体位性低血压处理,非药物治疗方法：,体位性低血压,药物治疗方法 体位性低血压： 容量扩张剂（如9-氟氢考地松） 血管收缩剂（如盐酸米多君、麻黄碱） 辅助药（如红细胞
3、生成素等） 卧位高血压： 降压药物治疗应当限制在夜间， 应用短效药物较好如硝本地平， 起床和活动后血压不高时就需要停用药物。,老年体位性血压变异的诊治流程,老年高血压 合并体位性血压变异,病因诊断,血容量不足 药物影响,基础疾病 多病共存,补充血容量 调整药物,个体化 综合防治,餐后低血压（PPH）,定义：指老年人进餐后引起的低血压，即餐后2h内收缩压比餐前下降20mmHg。 机制：其发病机制主要为餐后内脏血流量增加，回心血量和心输出量减少；压力感受器敏感性减低，交感神经代偿功能不全；餐后具有扩血管作用的血管活性肽分泌增多。,餐后低血压,餐后低血压可见于健康老年人，更常见于高血压、糖尿病、帕金
4、森病、心血管病、自主神经功能损害、瘫痪、多系统萎缩、血液透析的老年患者。 主要发生于早餐（65%），午餐（19%），晚餐（16%）；3餐中，1餐发生PPH者占76%，2餐为21.6%，3餐为5.4%,餐后低血压,餐后低血压诊断,符合三条标准之一者诊断PPH: 餐后2h内收缩压比餐前下降20mmHg以上 餐前收缩压不低于100mmHg，而餐后小于90mmHg 餐后血压下降未达到上述标准，但出现餐后心脑缺血症状（心绞痛、乏力、头晕、意识障碍）者,餐后低血压诊断步骤,首先确定是否合并餐后低血压，方法包括： 测定餐前血压和餐后2h内血压（每15min测定1次）； 24h动态血压监测（注意调整餐后血压测
5、量时间间隔） 其次要明确病因与诱因，基础病因包括糖尿病、帕金森病、高血压、肾衰竭、多器官功能衰竭等；诱因包括血容量不足、药物因素（新增利尿剂、血管扩张剂、降压药物过量等）及与进餐有关的危险因素（高碳水化合物餐、一次进餐量过多和温度过热、长期卧床患者坐位进餐时间过久等）。,老年人餐后低血压的非药物治疗,餐前饮水：饮水350-480ml可减少餐后SBP下降20mmHg。低糖摄入：因为高碳水化合物易诱发PPH。少量多餐：同样热卡分6餐比分3餐PPH发生少且症状轻。餐后坐卧：由于PPH 与直立性低血压常常合并。餐中禁酒：饮酒易诱发，血液透析患者避免血透时进食。餐间服药：避免餐前服用降压药，宜在两餐之间
6、服用。餐后散步：增加心率和心排量，但避免过量运动。,老年人餐后低血压的药物治疗,减少内脏血流量、抑制葡萄糖吸收和增加外周血管阻力的药物，如咖啡因、阿卡波糖、古尔胶，是最常用的能够改善餐后低血压的药物，但临床研究尚缺乏循证医学证据。,治疗,基础疾病的治疗： 虽然降压药物有可能诱发PPH，但有效控制高血压反而改善PPH，如尼卡地平能减轻餐后血压下降幅度 高血压者应用利尿剂餐后血压下降水平明显高于非利尿剂，应选择非利尿剂进行治疗 若有明显证据是降压药物所有发的PPH者，应在两餐间服用降压药物，如偶尔忘记服药，可在少量进食后补服 冠心病患者饮用硝酸酯类或心衰用利尿剂可能加重PPH，如无绝对指征不宜用此
7、类药物 帕金森病患者餐后血压下降明显，与抗帕金森病药物本身有降压作用有关，应加强监测，权衡利弊。,老年人餐后低血压的诊治流程,老年高血压,餐后2h内SBP下降20mmHg； 或餐前SBP100mmHg，餐后90mmHg； 或餐后2h内SBP下降20mmHg，但出现心脑缺血症状；,老年高血压合并餐后低血压,病因及诱因分析,个体化综合防治,诱因处理,假性高血压,假性高血压是动脉顺应性及动脉僵硬度增高的结果，周围肌性动脉由于动脉粥样硬化进展，袖带内必须有更高的压力去压迫动脉，从而表现为袖带测压和直接测来血压之间有很大差异性。见于动脉严重钙化的老年人。,假性高血压,当患者出现降压药物治疗无效，且长期或
8、严重高血压而无靶器官损伤是要考虑假性高血压可能。诊断标准：袖带法所测血压值高于动脉内测血压值，收缩压高10mmHg或舒张压15mmHg,假性高血压,处理：通过血管造影显示前臂动脉钙化、有创血压测量法（也称直接法）有助于诊断。一旦诊断明确，无需降压治疗。部分患者由于动脉僵硬度增加，脏器血管硬化常伴有该脏器供血不足。因此对于确诊假性高血压患者需针对动脉硬化的易患因素进行干预。,药物导致的低血压,同时应用3种或3种以上的降压药物，体位性低血压的发生风险会明显升高。另外，如患者同时服用扩血管药物会形成降压作用的叠加，平时应加强监测血压。,疾病所导致的低血压,内分泌系统疾病：慢性肾上腺皮质功能减退、甲减
9、等 心血管系统疾病：心肌梗死、心衰、心律失常、心脏瓣膜病等 低血容量性低血压,季节性低血压,血压存在季节性差异，气温低的冬季血压高于夏季。 也有研究显示，如在胳膊上加一层0.5cm厚度的内衣再进行检查，其检查的结果数值没有什么影响。 冬天脱上衣后立即测量血压可使血压升高3-5mmHg,排尿性低血压,排尿中或排尿后突然晕倒，神志不清，发作2-3分钟恢复，多因夜间膀胱充盈后突然排空使腹腔压力骤减，静脉扩张，回心血量减少，血压下降所致。,在低血压的诊断中应首先出外急性低血压，因为这将涉及到是否应该立即实行心肺复苏等抢救措施。如果患者突然发生晕厥或者出现周围循环衰竭的表现（如皮肤苍白、四肢湿冷，肢端紫
10、绀、脉搏细速、反应迟钝及尿量减少等），常常提示急性或者危重性低血压。遇到这种情况，当务之急是针对威胁患者生命的病症开展救治。待病情稳定后，再去仔细寻找病因。,低血容量性低血压很容易被误诊或延缓诊断，体内在潜在的出血或者大量出血还未排出体外时，如宫外孕的腹腔出血，出血潴留在胸腔内或出血滞留在胃肠道内。所以对不明原因的突发性低血压伴面色苍白、脉细速者，均应及时考虑到有该原因的可能。,急性低血压可使肾脏血流量发生急剧的灌注不足，从而引起明显的尿量减少。这一临床表现可与慢性低血压相鉴别。为了尽可能的避免和防治急性低血压所至的肾功能衰竭，记录患者尿量变化，可对临床病情评价和治疗有重要的指导意义。,谢谢！,
