1、附件 1农村留守儿童基本情况登记表填报单位：（盖章） 填报日期：姓 名 性 别 民 族出生日期 公民身份号码 是否登记户口户籍所在地现居住地址身体情况 健康（ ） 残疾（ ）患病（ ） 残疾类别及等级 患病类型 是否学校 寄宿留守儿童个人基本情况就学情况 幼儿园（ ）未入园（ ）：小学（ ）初中（ ）高中（ ）中职（ ） ；辍学（ ） ；不在学（ ）祖父姓名 出生日期 祖母姓名 出生日期外祖父姓名 出生日期 外祖母姓名 出生日期父亲姓名 出生日期 当前务工地点 联系电话母亲姓名 出生日期 当前务工地点 联系电话家庭情况父亲公民身份号码 母亲公民身份号码父母双方同时外出 是（ ） 否（ ）父母一
2、方外出、另一方无监护能力 是（ ） 否（ ）无监护能力父亲（ ）母亲（ ）父母外出有无委托其他监护人 是（ ） 否（ ） 受委托监护 人姓名受委托监护人电话 公民身份号码与被监护人关系实际监护情况居住地地址监护类型无人监护（ ） 父或母无监护能力（ ） 受委托监护人监护能力不足（ ）监护情况一般（ ）监情况较好（ ）家庭经济来源打工收入（ ） 种养殖业（ ） 政府救助（ ） 亲朋接济（ ） 其他（ ）以上选项可多选救助帮扶情况享受低保（ ） 临时救助（ ） 医疗救助（ ） 住房救助（ ） 其他救助（ ）以上选项可多选单位负责人（签名）： 复核人（签名）： 填表人（签名）：注：1.农村留守儿童：
3、因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为 2016 年 7 月 31 日。各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（ ）中划“” 。3.患病：患有重特大疾病。4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“” 。5.监护情况评估：较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。差：无人监
4、护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出游泳乞讨等非正常情况。6.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14 岁至 16 岁未在学的农村留守儿童。附件 2农村留守儿童花名册填报单位：（盖章） 填报时间：实际监护情况 村（居）委会联系人序号 姓名 性别 民族 出生日期 户籍地 是否登记户口 父亲务工地点 母亲务工地点 就学情况 寄宿情况 健康状况 （外）祖父母监护 亲朋监护 无人监护父或母无监护能力 姓名 联系电话备注12345678910111213单位负责人（签字）： 复核人（签字）： 填表人（签字）：注：1.就学情况填报内容分为 7 类：学龄前未入园、幼儿园、小学、中学、高中、中职、辍学、不在学；2.健康状况填报内容分为 3 类：健康、残疾、患病（指患有重大疾病） ；3.监护情况填报内容分为 4 类：（外）祖父母监护、亲朋监护、无人监护、父或母无监护能力、在对应选项下打“” 。4.父、母务工地点填写到 XXX 省（区、市）XXX 市。
