留守儿童基本情况登记表姓名 性别 出生年月 班级 填报时间 2015.9姓名 外出时间、外出地点 联系电话/手机父亲父母外出 情况母亲姓名 与学生的关系 详细地址 联系电话/手机实际监护人情况关注的主要问题结对帮扶人姓名 单位（职业） 教师 电话/手机 结对时间注：留守儿童是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护接受义务教育的适龄儿童少年。留守儿童基本情况汇总表学校： 填报时间：父母外出情况序号 姓名班级 父亲外出地 母亲外出地实际监护人姓名、地址、电话 监护形式关注的主要问题结对人姓名（职业） 变动情况注：监护形式是指随祖父母生活、随亲戚朋友生活、独立生活、随其他生活。
