1、农村留守儿童基本情况登记表填报单位： 填报日期：姓名 性别 民族出生日期公民身份证号码是否登记户口户籍所在地现居住地址身体情况健康（）残疾（）患病（）残疾类别及等级患病类型是否学校寄宿留守儿童个人基本情况就学情况幼儿园（） 未入园（） ；小学（）初中（）高中（）中职（） ；辍学（） ；不在学（）祖 父 姓 名 出生日期祖母姓名 出生日期外 祖 父 姓名出生日期外祖母姓名出生日期父 亲 姓 名 出生日期当 前 务 工 地 点 联系电话母 亲 姓 名 出生日期当前务工地点联系电话家庭情况父亲公民身份证号码母亲身份证号码父 母 双 方同 时 外 出是（） 否（） 父 母 一 方 外 出 ， 另一 方
2、 无 监 护 能 力是（）否（） 无监护能力父亲（）母亲（）父 母 外 出 有 无 委 托 其 他 监 护 人 是（）否（） 受 委 托 监 护 人姓 名 （ ）受 委 托 监护 人 电 话公民身份证号码与 被 监护 人 关系实际监护情况居住地址监护类型无人监护（） 父或母无监护能力（） 受委托监护人监护能力不足（）监护情况一般（） 监护情况较好（）家庭经济来源打工收入（） 种养殖业（） 政府救助（） 亲朋接济（） 其他（）以上选项可多选（）救助帮扶情况享受低保（） 临时救助（） 医疗救助（） 住房救助（） 其他救助（）以上选项可多选（）单位负责人（签名）： 复核人（签名）： 填表人（签名）：
3、 注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。 2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截至 2016 男 7 月 31 日。各年龄段农村留守儿童安排查时实际年龄划分和填报：选择项目（)中划 “” ； 3.患病：患有重特大疾病。4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“一” 5.赡养情况评估：较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面基本得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、缀学、外出流浪乞讨等非正常情况。6、缀学：义务教育阶段缀学的农村留守儿童；不在学：14 岁至 16 岁未在学的农村留守儿童。7、父母外出务工地点填写到 XXX 省（区 、市）XXX 市。8、本表一式两份，一份留村（居）民委员会，一份报本乡镇人民政府（街道办事处） 。
