1、社区高血压患者健康管理流程 方法及案例分析,高血压非药物治疗,目 录,高血压的流行病学,高血压的管理流程,高血压的双向转诊与案例分析,一,二,三,四,我国农村居民主要疾病死亡率变化,我国城市居民主要疾病死亡率变化,为何心脑血管病死亡率居高不下？,中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的比较,血压高存在的风险,高血压严重危害人群健康,我国人群高血压流行显著特点:,高血压的三“高” 患病率高 致残率高 死亡率高 高血压的三“低” 知晓率低 治疗率低 控制率低高血压防治任务相当艰巨!,高血压非药物治疗,目 录,高血压的流行病学,高血压的管理流程,高血压的双向转诊与案例分析,一,二,三,四, 高血压
2、患者健康管理国家基本公共卫生服务规范（2012年版）的主要内容一服务对象二服务内容三服务流程 四服务要求五考核指标 六附件,服务内容,筛 查,随访评估,分类干预,筛 查,发现危险因素早期发现病人,控制危险因素健康教育！,一本规范 两张流程图,图1 高血压筛查流程图 筛查管理高危人群 筛查转诊可疑患者图2 高血压患者随访流程图 随访稳定期患者，提高依从性 发现转诊重症患者 社区规范化管理方法,图1社区高血压患者管理初诊流程图,图2社区高血压患者管理随访流程图,高血压患者的筛查与管理,普通人群 的筛查,确诊高血压 病例的管理,已接受高血压病例的管理：按规定随访.,1.年龄大于35岁的居民; 2.有
3、条件的任何成人.,1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。 2.对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。,高血压易患人群的筛选,正常高值血压人群(120-139mmHg 和/或80-89mmHg) 超重和肥
4、胖 酗酒 高盐饮食 高血压家族史,高血压高危人群的筛查,意识状况 提示危险的主诉： 剧烈头痛、视物模糊、剧烈呕吐、心前区疼痛、心悸、胸闷、肢体麻木及活动障碍； 提示危险的体征： 强迫体位、心肺体征、肢体水肿。,危险情况评估,如果有以上危险情况之一，要立即转诊，医生在两周内与患者或其家属联系，了解其转诊情况。,收缩压180mmHg 舒张压110mmHg 紧急情况，观察 选择转诊 收缩压180mmHg 舒张压110mmHg 继续以下步骤。,血 压 评 估,类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 正常血压 120 80 正常高值 120-139 80-89 高血压 140 901级（轻型） 1
5、40-159 90-992级（中型） 160-179 100-1093级（重型） 180 110 单纯收缩期高血压140 90 当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。,中 国 高 血 压 防 治 指 南,对初诊居民要询问是否曾在其它医院确诊过高血压； 询问居民基本信息： 病历号，姓名，就诊日期等； 询问居民近期是否有如下症状和体征： 头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷、 鼻衄出血不止等。,患者基本信息收集,既往疾病信息收集,询问患者生活习惯 辅助检查 体重、身高、BMI； 血压、视力、眼底； 血糖、尿常规、血常规、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋
6、白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原； 心电图、超声X线检查等。 进行一般体格检查,健 康 常 规 检 查,说明：若本社区卫生服务机构无相应检查条件，可建议患者每年到上级医院进行一次全面检查。 对于肥胖（BMI24）的高血压患者，应每半年检查一次血脂（总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。,分 类,依据：参考“中国高血压诊断治疗指南”根据社区卫生服务机构的特点依据血压控制情况 类别：血压控制满意血压控制差,收缩压140mmHg 且 舒张压90mmHg 既往未被确诊为高血压患者 既往曾被其它医院确诊为高血压患者 血压正常，无药物副作用和并发症出现 血压正常，有药物副作用
7、血压正常，出现并新发症或原并发症加重,血压控制满意,180mmHg收缩压140mmHg 和（或）110 mmHg舒张压90mmHg 既往未被确诊为高血压患者 既往曾被其它医院确诊为高血压患者 血压不满意，无药物副作用和并发症出现 血压不满意，有药物副作用 血压不满意，出现并新发症或原并发症加重,血压控制不满意,未患高血压居民 定期测量血压； 可疑高血压居民 建议复查，必要时协助患者转诊到上级医院； 已确诊的高血压患者 纳入本手册进行分类管理。,处理原则,从未被确诊为高血压 若收缩压在120139mmHg之间和（或）舒张压在8089mmHg之间，告诉患者血压在这个程度时，将来患高血压的危险性较高
8、，要加强对不良生活方式的改进，3月时随访，询问居民的生活方式，进行有针对性的生活方式指导。 若收缩压低于120mmHg且舒张压低于80mmHg，告诉居民每年至少监测一次，询问居民的生活方式，进行有针对性的生活方式指导。 既往被确诊为高血压 则继续原方案治疗，3个月内至少随访一次； 调整用药，2周时随访1次 向上级医院转诊，并在2周内随访,处理1-此次血压控制满意,既往未确诊为高血压 分析原因 观察三天复查 确定转诊与否 既往被确诊为高血压 分析用药情况 观察药物副作用 观察并发症,处理2-此次血压控制差,合并症处理 根据相关疾病诊疗规范管理 告诉与教育 告知 参加病例管理花费少且危险性小; 生
9、活方式的调整可有效降低血压并降低其它心血管危险因素; 下次随访的时间。 有针对性的健康教育 提出改进意见 共同制定生活方式改进目标,处理3-其他,告诉患者如有下列异常须立即复诊 头晕头痛 恶心呕吐 心悸胸闷 心前区疼痛 视物模糊、眼痛 四肢发麻、水肿、间歇性跛行,处理4-警示,个人一般情况表 建立居民个人健康档案（若已建，可跳过此步骤）。 年检表按照中老年健康管理技术要求对患者进行较全面体检，每年进行一次。 随访表每次随访时均应填写。,建立健康档案,高血压非药物治疗,目 录,高血压的流行病学,高血压的管理流程,高血压的双向转诊与案例分析,一,二,三,四,非药物治疗的意义,降低其它心血管危险因素
10、,最大程度地发挥抗高血压药物治疗效果,减少抗高血压药物的使用量,有效降低血压2-10mmHg,影响血压的因素,3限制钠盐,4控制饮酒,5合理膳食,6加强体育锻炼7保持良好的心态,2减轻体重,对所有的高血压患者及高危人群，首先要提供非药物治疗建议：,1戒烟,戒 烟,2010年5月31日是第二十三个世界无烟日活动，主题是“性别与烟草抵制针对女性的市场营销” 。世界卫生组织呼吁全世界所有国家实现公共场所100%禁烟。淮安市也在积极开展”创建无烟医院“的活动，率先要求在医疗卫生机构室内环境的公共场所和办公室全面禁烟。,戒烟的好处,8小时后：血中co水平降至正常； 24小时后：缺血性心脏病发作的机会开始
11、减少； 48小时后：受损的神经末梢开始修复； 2周-3月后：肺功能增加30%； 1年后：患冠心病危险减少1/2； 5年后：中风机率与不吸烟者相同； 10年后：患肺癌的可能性减少1/2； 15年后：因病死亡的机率与不吸烟者相同； 中年以前戒烟可把死亡危险降至不吸烟水平！,戒 烟 策 略,策略：宣告，拖延，深呼吸，饮水，做其他事情，打赌，少参加聚会，扔掉烟灰缸；“戒断症状”：头晕、口干、咳嗽、多痰、胃肠功能紊乱等。戒烟后第一周最重。戒烟后体重往往会增加，一般增加2Kg,（戒烟后降低人体新陈代谢，会吃更多食物来替代吸烟)。,+,二、减轻体重,减重对健康的利益重大，如果普通人群平均体重下降5kg，高血
12、压患者体重减少10%，则能使糖尿病、高脂血症和左心室肥厚改善。减重目标：保持体重指数（BMI）24kg/m2，男性腰围85cm，女性腰围80cm。腰围为什么重要？因为腰围超标，体重一般均超标。,减轻体重,1.措施：控制膳食脂肪和热量的摄入。增加体力活动，增加热量消耗。通过日常最容易实行的“快步走”15-30分钟达到能量消耗50-100千卡，从而达到维持健康体重，必要时在专家指导下进行药物治疗。,减轻体重,2.注意事项：BMI在24-27.9 kg/m2者以控制饮食和增加体力活动为主，BMI28 kg/m2者上述治疗不理想，在医生指导下减肥药治疗。 减重速度因人而异，以每周0.5-1kg为宜；
13、初步减重不超过原体重15%；不能以饥饿方法达到快速减重目的。,减轻体重,我国居民钠盐摄入量普遍较多，减少以食盐为主的高钠食物是预防和治疗高血压的重要措施之一。WHO推荐食盐摄入量为每人每天6g。（普通啤酒盖去掉胶垫后，一瓶盖约为6g）。,限制钠盐,常见高盐食物含钠量及折合为食盐的含量,（摘自食物成分表，人民卫生出版社，1992）,1.注意烹调用盐：实行定量化，做到心中有数。为了减轻减盐带来的口味不适，可改变烹调方法，如炒菜后放盐（表面盐多，口味较咸），或烹调为以酸甜、辣为主的口味，减少其他高盐调味品。不喝剩余菜汤。少食各种咸菜及腌制食品等； 2.限制酱油用量：每10g酱油约含食盐1.5g； 3
14、.使用代用盐：食用低钠高纤饮食可减少钠的摄入量，又可补钾，对高血压预防和治疗有利； 4.增加副食品总类：如新鲜蔬菜、水果、鱼类、瘦肉等,少食加工食品，如腌肉，香肠等。,减盐措施,询问居民的饮食习惯，对其膳食特性情况进行评估，膳食是否合理、总热卡是否合理、营养素及盐摄入是否合理，从而提出改进意见。对预防高血压而言，也是开展工作的重要环节。,三、合 理 膳 食,中国营养协会推荐膳食比例： 碳水化合物 5565%脂肪 2025%蛋白质 1520%,控制饮酒, 限酒最 好 不 饮 酒！ 如果饮酒, 男性 白酒 1两/天 葡萄酒 2两/天 啤酒 300毫升/天 孕妇不要饮酒!,膳食合理搭配,1997年，
15、中国营养学会发表了中国居民膳食指南，包括内容有8类：1.食物多样，谷类为主；2.多吃蔬菜、水果和薯类；常吃奶类、豆类或其他制品；3.经常食量吃鱼、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油； 4.食量和体力活动要平衡，保持适量体重；5.吃清淡少盐的食物；6.饮酒应适量；吃清洁卫生、不变质的食物。宗旨：平衡膳食，合理营养，促进健康。这一原则同样适用高血压患者。,有规律的体育锻炼可以降低血压，也是控制体重的重要措施。锻炼原则：动则有益、贵在坚持、多动更好、适度量力。,四、加强体育锻炼,1.根据年龄、身体状况及爱好选择项目，如快步走、慢跑、健身操、太极拳、游泳，不宜选择激烈运动项目。2.适当的活动，每天至少1次，每次
16、30分钟，每周至少5天，活动后心率不超过170年龄（岁）3.强度因人而异，以运动后不出现疲劳或明显不适为度。运动后感觉良好，且保持理想体重，则运动量和方法是适宜的。,一、锻炼要求,二、注意事项,1.循序渐进； 2.量力而行； 3.持之以恒；,4.急性期或严重心血管疾病患者，暂不宜进行体育锻炼。,三、锻炼方法,千步为尺：以中速步行为一把尺，度量你每天的身体活动，多种活动都可以换算成1千步的活动量或能量消耗，不同活动完成千步活动量的时间不同。达至4千步、7千步、追求1万步的目标。,加强体育锻炼,1、长期精神压力和心情抑郁是引起高血压等慢性病的重要病因之一 2、高血压患者应心胸开阔，避免紧张，急躁和
17、焦虑； 3、对压力大、心情抑郁患者，有针对性的进行心理调节，使之保持乐观积极心态、缓解紧张； 4、建议参加社交活动，增加社交机会。结合个人爱好，在社团活动中倾诉心中困惑，得到同龄人劝解和理解。,五、保持良好的心态,高血压非药物治疗,目 录,高血压的流行病学,高血压的管理流程,高血压的双向转诊与案例分析,一,二,三,四,一、 双 向 转 诊 目 的,1.确保患者的安全和有效治疗； 2.最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势 和协同作用； 3尽量减轻患者的经济负担。,全科医生的接诊程序,1,2,3,确认并适当处理现患问题；,对慢性问题进行规范化管理；,根据时机提供适宜的预防性照顾；,4,改善患
18、者的就医遵医行为。,转出标准 患者就诊时病情较重，社区医院无法保证病人安全，需要立即转诊（转急诊）； 社区卫生服务机构需上级医院对患者作出诊断治疗建议（转门诊）。 随访 社区医生在规定时间内对患者进行随访； 询问其在上级医院的就诊情况； 将上级医院转回的患者继续纳入社区高血压病例管理。,二、转 出,（社区卫生服务机构转向上级医院）,立即转诊 防止病人出现急性并发症 高血压脑病 急性左心衰 急性肾功能衰竭 脑血管意外 安全转诊 必要的抢救设施 必要的人员配备 急救车,转 出,（社区卫生服务机构转向上级医院）,1、收缩压210mmHg和或舒张压120 mmHg，和（或）有明确的高血压脑病、急性左心
19、衰竭。 镇静、吸氧； 立即使用静脉降压药物硝普钠 10ug./分钟 静脉输入（50mg 溶于10ml 5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液体中，每分钟15滴，避光输入）； 评价靶器官受累并有潜在危及生命的情况； 有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？）； 病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好； 检查心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音； 进行心电图检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性。,转 出,（社区卫生服务机构转向上级医院）,2、收缩压180 mmHg和/或舒张压110 mmHg 有合并症的患者： 合并心脏意外的病人： 硝酸甘油 10200ug/分钟 静脉输入（10mg 溶于500
20、ml 5%葡萄糖中，每分钟8滴起）； 硝普钠 10ug./分钟 静脉输入（ 50mg 溶于10ml 5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液体中，每分钟15滴，避光输入）； 有心衰症状的予以速尿40mg静脉滴入。 有脑血管意外可能的病人应当将血压控制在收缩压不低于160mmHg水平。 可疑动脉夹层的患者： 止痛镇静（杜冷丁50mg+非那根25mg im）； 控制血压：使用静脉药物控制血压硝普钠 10ug./分钟静脉输入，根据血压调节降压药物的速度，将收缩压控制在100-120mmHg； 禁止抗凝治疗。在吸氧、监护的情况下用急救车立即转至上级医院急诊科,转 出,（社区卫生服务机构转向上级医院）,3
21、、收缩压180 mmHg和/或舒张压110 mmHg 安静、吸氧; 判断:1.有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？）;2.病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好? 检查：心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音 心电图：检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性 如果不考虑患者有心脑血管意外的情况发生，可选择 立即舌下含服开搏通12.5mg 三种降压药物联合使用（其中必须含有利尿药物） 若无合并症，在社区卫生服务机构紧急降压后可观察2小时， 如果经上述处理病人无缓解，或有心脑血管意外的可能性，应当立即采取静脉降压措施，并监测血压。,转 出,（社区卫生服务机构转向上级医院）,转入标准 诊断明确 治
22、疗方案确定 血压及伴随临床情况已控制稳定 转入后随访 按本方案的原则规律随访,三、转 入,（上级医院转向社区卫生服务机构）,测量血压是高血压诊断及评价其严重程度的主要手段。临床上通常采用间接方法在上臂肱动脉部位测得血压值。由于血压有明显波动性的特点，需要于非同日多次反复测量才能判断血压升高是否为持续性。,血压的测定,血压的测定,测量工具：水银柱式血压计、电子血压计； 袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的2/3； 袖带下缘应在肘弯上2.5cm； 听诊器胸件置于肘窝肱动脉处，听诊器胸件不能压得太重，不能与袖带接触，更不能塞在袖带下。 收缩压读数取柯氏音第时相，舒张压读数取柯氏音第V时相； 相隔2分钟
23、重复测量，取2次读数平均值记录。,具体操作,病例1王大爷，陪孙子在社区卫生服务中心就诊时，顺便量了下血压，170/100mmHg。 医生应采取什么措施？,病例分析1 复查血压 询问既往病史 有高血压，调整用药 无高血压，转诊,病例2某女，60岁，退休人员，高血压病15年，血压130/70 。因咳嗽半年余，脚踝水肿来诊。 如何处理？,病例分析2常规查体实验室检查 尿常规、胸片询问用药情况 ACEI、钙拮抗剂！换药 其他种类加用利尿剂2周随访必要时转至上级医院,病例3某男，70岁。诉胸痛、憋气3小时。 要求家访 测血压190/110、心率120次/分； 心电图：胸前导联ST-T改变； 如何处理？,病例分析3常规处理、吸氧、平卧；含服硝甘油1-2粒；观察生命体征；120急救；追随观察、随访,病例4 李大妈，发热、咳嗽5天来社区卫生服务中心就诊，既往有高血压病史。 你是接诊的医生，如何做？,病例分析4解决现患问题； 测量血压，纳入高血压慢病管理； 个体化健康教育； 随访时间,谢 谢！,
