1、高血压患者健康管理,为什么要开展高血压患者管理,高血压的危害巨大，防治形式严峻心脑血管病是中国人首位死因，高血压是第一危险因素。2002年全国居民营养和健康状况调查结果显示，我国成人高血压患病率18.8%。知晓率30.2%，治疗率24.7%，控制率6.1%。高血压可防可控，有成熟的管理措施和手段。-社区综合防治实践,高血压的防治目标,基本目标提高高血压知晓率、治疗率和控制率。追加目标控制高血压的同时，减少心血管疾病的其它危险因素。根本目标尽快控制不断上升的高血压患病率。预防和控制高血压并发症，降低致残率和死亡率。提高患者生活质量。,新医改良好的机遇与挑战,国家将高血压患者管理纳入基本公共卫生服
2、务的重要内容之一，为全面推进高血压防治工作提供了强有力政策和经费保障。一方面促使那些以前没有开展或没有条件开展高血压防治的地区行动起来，普遍开展高血压人群防治工作；另一方面对那些高血压防治工作已经较为深入的地区提供了进一步发展的空间。要切实做好高血压防治工作，达到项目预期目标，仍需下大力气抓落实，促进高血压患者的规范化管理，有效遏制心脑血管疾病的危害，维护人民群众的身体健康。,乡镇卫生院/社区卫生服务中心,负责高血压患者健康管理的具体实施。高血压筛查患者的随访管理患者的健康检查具体内容见国家基本公共卫生服务规范,社区卫生服务站,1、加强与居委会、等相关部门的联系，掌握辖区内高血压患者人口信息变
3、化。2、预约辖区内高血压患者到社区卫生服务站接受健康管理。对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。做好患者基础管理，随访、督促服药和复诊；3、每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案, 做好高血压患者个案管理；4、协助对高血压患者紧急情况（如高血压危象）的应急处理5、参与对辖区居民开展健康教育和健康促进，开设健康课堂。加强宣传，告知服务内容，使更多的居民愿意接受服务。,经费补助对象,慢性病患者管理服务项目经费从基本公共卫生服务补助经费中统筹安排，完成工作任务的社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院为项目经费的补助对象。 为确保项目的顺利实施，项目的宣传、组织和管理经费由同级政府另行安排，不得占
4、用基本公共卫生服务经费。,经费补助方法,对基层医疗卫生机构的考核评估结果作为各地财政、卫生部门核拨基本公共卫生补助资金和被考核单位主要领导的年度考核、任免，人员奖惩及核定绩效工资的主要依据。各县（市、区）对考核成绩突出的机构予以通报表扬，对成绩前三名的单位进行奖励，对考核成绩差的机构予以通报批评。,经费补助计算方法,某机构应获得的基本公共卫生服务补助资金=机构考核得分（该县（市、区）通过考核后获得各级财政基本公共服务补助资金总额）/（该县（市、区）辖区内所有承担基本公共卫生服务的基层医疗卫生机构考核总得分值）。某基层卫生服务机构的考核得分（该项任务完成数量单项考核得分补助标准）满意度得分。高血
5、压患者管理补助标准：筛查、登记：5元/人；随访：20/人次。空腹血糖：10元/次，心电图：5元/次。合计补助标准100元/人.年。,经费核拨方法,省级财政部门根据上年度市（州）的复核结果和省级开展的督导考核结果，核拨各县（市、区）本年度的基本公共卫生服务补助资金。,绩效考核要点,卫生行政管理部门：采取现场考察、查阅资料对各级卫生局、财政等行政管理部门进行考核。具体考核方法及目标参见表1。疾控中心：有进行技术指导和考核评价的照片、材料、总结等过程资料，具体考核方法及目标参见表2。基层医疗卫生机构：社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室的考核，采取现场考察、查阅资料、社区居民的电话调查、社区
6、居民的问卷调查等方法进行考核和调查。具体考核方法及目标参见表3。,表1 高血压患者健康管理督导记录表（卫生局）单位： 检查人员： 陪同检查人员： 督导日期：,表2 高血压患者健康管理督导记录表（疾控机构）单位： 检查人员： 陪同检查人员： 督导日期：,表3 高血压患者健康管理督导记录表（社区卫生服务中心/乡镇卫生院）单位： 检查人员： 陪同检查人员： 督导日期：,高血压患者管理服务规范,高血压筛查,重点人群筛查：35岁以上居民首诊测血压。建档时筛查：对辖区居民系统建立居民健康档案时测量血压。机会性筛查：就医时、社区血压测量点、社区宣传及开展健康教育活动时测量血压。健康体检：从业人员体检、单位健
7、康体检等。,高血压诊断标准,高危人群每半年至少测量一次血压，并接受医务人员的生活方式指导。高危人群确定标准：收缩压介于120-139mmHg之间和/或舒张压介于80-89mmHg之间；超重或肥胖（BMI24kg/m2）；高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒（每日饮白酒100ml，且每周饮酒在4次以上）；长期膳食高盐。,高血压病人确诊,对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。,高血压筛查流程图,
