1、第四讲 职业病危害事故案例分析【案例一】 某企业未按规定组织劳动者进行职业健康检查案情简介 2005 年 3 月 7 日，常熟市卫生局对常熟市电镀氧化有限责任公司进行职业卫生执法检查，发现该公司主要从事镀铬、镀镍等电镀加工，存在铬酸、硫酸、 盐酸、硝酸、其他粉 尘等职业病危害因素，但该公司未按规定组织从事职业病危害作业的 37 名劳动者进行职业健康检查，并且未为劳动者建立职业健康监护档案。案件分析 2004 年度，该市安监、卫生、环保、公安等四部门联合开展了全市电镀企业专项整治行动。该公司虽然按时参加了市卫生监督部门组织的职业病防治法律法规培训暨专项整治动员会议，但迟迟未有整治的实际行动。20
2、03 年、2004 年连续两年未组织从事职业病危害作业的劳动者进行职业健康检查，涉及劳动者人数众多，并且未建立职业健康监护档案。该公司的上述违法行为，反映了其职业卫生法律意识的淡薄和对职业病防治工作的漠视。处罚 该公司上述行为违反了中华人民共和国职业病防治法第三十二条第一款、第三十三条第一款的规定，依据中华人民共和国职业病防治法第六十四条第（四）项的规定，市卫生局予以该公司责令改正、 给予警告并处罚款三万元的行政处罚。对当事人实施行政处罚，一是体现“违法必究” 的执法原则，二是可以警示其他用人单位，在组织开展存在职业病危害的作业时，必须按规定组织从业的劳动者进行职业健康检查，否则将会受到法律的
3、严惩。【案例二】 某企业发生重大职业病危害事件案 案情简介 2004 年 3 月 2 日，常熟市卫生局接到常熟市疾病预防控制中心“ 关于王某某等人 职业病诊断的 报告” ，常熟市某公司王某某等 5 名职工被诊断为苯中毒，另有 4 名职工为观察对象，市卫生局组织调查组对该公司进行了调查处理。案件分析 该 公司主要从事工艺包装盒、塑料制品、木制工艺品制造、加工，使用的胶水粘合剂中存在苯、甲苯、二甲苯等职业病危害因素，未向卫生行政部门申报产生职业危害的项目。对于接触职业病危害因素的职工，该公司未按规定为其配备符合职业病防护要求的个人防护用品，仅提供了普通的纱布口罩。常熟市疾控中心于 2003 年 3
4、 月对该公司车间空气中职业危害因素进行了检测，该公司生产车间空气中苯、甲苯等物质的浓度不符合国家职业卫生标准。该公司于 2003 年 8 月及 2004 年 3 月对全厂职工进行了两次在岗期间的职业健康检查，但是未安排接触职业病危害因素的职工进行上岗前体检。处罚 根据上述情况，常熟市 卫生局认 定该公司违反了中华人民共和国职业病防治法第十三条第一项、第十四条第二款、第二十条第一款、第三十二条第一款、第二款的规定，依据中华人民共和国职业病防治法第六十四条第一项、第六十五条第一项、第二项、第六十八条第七项、第七十条的规定，对该公司作出了以下行政处罚：1、责令七日内改正，给予警告；2、责令停止产生职
5、业病危害的作业；3、罚款 10 万元。【案例三】 硫化氢中毒案例分析案情简介 硫化氢是具有高度危害的窒息性气体，因硫化氢中毒致人死亡的恶性事故在石油化工企业频繁发生。因此，积极稳妥地做好预防工作，避免硫化氢中毒尤为必要。下面，先看两个硫化氢中毒事故案例： 1. 1999 年 8 月 7 日，某厂加氢裂化车间硫化氢管道泄漏，9 点 15分，一职工巡检时被熏倒。班长发现后，立即配戴防毒面具去施救。在救人过程中，因所戴防毒面具不能防硫化氢，故也被熏倒，造成两人死亡的重大事故。这起事故是职工巡检时没有采取必要的防范措施，班长施救时错戴了防毒面具所致。 2 2000 年 1 月 21 日，某厂催化装置精
6、制工段酸性水系统停车，对各有关管线进行排液处理。按规定，应先将酸性水泵向汽提塔进料管线上的阀门关上，再将酸性水泵的出口阀和出口排凝阀打开排液。但是，操作人员未关酸性水泵向汽提塔进料管线上的阀门，就打开水泵出口阀和排凝阀排液，排放过程中又无人监护。在进料管线内酸性水排放完后，汽提塔内压力为 0.23MPa、浓度 为 68%的硫化氢气体经过进料管线从酸性水泵的排凝阀处排出，迅速弥漫整个泵房。此时约10 点零 5 分， 2 名女工正在泵房内打扫卫生，立即被硫化氢气体熏倒，中毒窒息。10 点 10 分左右被人发现，立即进行抢救，抢救中又有 7人不同程度地中毒，2 名女工抢救无效死亡，其余 7 人送医院
7、观察治疗，幸好无 险。事故的直接原因是当班操作工在脱水排凝时未将酸性水向汽提塔管线上的阀门关上。这是一起性质严重的违章操作事故。案件启示 仅这两起事故， 对于在含硫化 氢设备区域工作的人们来说，无疑就是一个足够的警示。那么，在此类区域作业应如何避免人身伤亡事故发生呢？ 1、预防硫化 氢中毒的对策 1.1 在含硫化氢设备区域作 业的人员，上岗前必须接受硫化氢中毒及救护知识的教育培训，并经考试合格方准上岗。 通过教育培训，使职工懂得硫化氢是具有高度危害的窒息性气体，是强烈的神经毒物，从而全面掌握硫化氢的危害、性能和特征。硫化氢无色，有臭蛋味。人对硫化氢的嗅觉阈为0.0120.03mg/m3，起初硫
8、化氢臭味的增强与浓度的升高成正比，但当浓度超过 100mg/m3 之后，反而随着浓度的升高而减弱。在高浓度时，人会因很快引起嗅觉疲劳而不能察觉硫化氢的存在，所以不能依其臭味强烈与否来判断有无中毒的危险。硫化氢在空气中最高容许浓度是 10mg/m3，进入超过或可能超过容许浓 度区域必须佩戴适当的呼吸保护器具。硫化氢浓度越高，对人体毒害越大。较高浓度（200300mg/m3）硫化 氢可导致眼睛流泪、刺痛、视物模糊、头晕、头痛，出现昏迷症状；高 浓度（7001000mg/m3）硫化氢，可导致人立即出现神志模糊、昏迷、肌肉痉挛、大小便失禁等症状；当接触浓度在1000mg/m3 以上的硫化 氢时，人犹如
9、遭电击一样，在数秒钟内倒下，瞬间停止呼吸，若救护不及时，可因呼吸麻痹而很快死亡。所有工作在或可能需要工作在含硫化氢区域的人员每年均应接受一次硫化氢安全知识培训。通过培训使职工对硫化氢的危害性有一个清醒的认识，增强职工的自我防范意识。 1.2 通过教育培 训， 还要使职工掌握事故 现场急救要点，并进行演练。及时 正确地做好事故现场抢救工作，常能使中毒者起死回生，为进一步治疗创造条件。 （1（ 急救前，急救人员应佩戴合适的防护器具，并有专人监护 。（2）迅速将患者移至空气新鲜处。如呼吸停止，应立即进行人工呼吸；如心跳停止，则要立即进行心脏胸外挤压；呼吸困难者予以吸氧治疗。 2要求 职工熟练掌握设备
10、安全操作规程及有关管理规定，并制定详实的事故预案，定期组织演练，不断提高职工的安全操作技能和处理事故的应急能力。职工在含硫化氢区域巡检或作业时，必须配戴合适的防毒面具。 【案例四】 某鞋业有限公司正己烷中毒事故 案情简介 2002 年 5 月 10 日，该厂刷胶女工王的丈夫致信该厂负责人，称其妻 2001 年 1 月进厂工作，接触毒物。从 2002 年 1月开始，自觉手指麻木，双腿无力， 怀疑中毒，要求公司赔偿医疗、生活费 2 万元。公司安排时间让王自行前往当地镇医院就诊，被诊为“风湿病”。公司 认为“ 风 湿病”与职业无关，故拒 绝了王 的要求。2002 年 6 月 23 日，王向省妇联致信
11、求助，省 妇联即向省职业病防治院作了通报。 2002 年 6 月 26 日，市卫生监督所对该厂进行职业卫生监督检查。根据该厂有毒作业的职业病防护措施及个人职业卫生防护设施不足的违法行为，向该厂发出责令改正通知书，令该厂必须设置有效的职业病防护设施，确保其处于正常状态，并为劳动者提供个人防护用品。 2002 年 6 月 27 日，省卫生监督所会同市卫生监督所，对该公司进行职业病危害情况调查。调查发现，王 所在的工作车间职业病危害隐患严重。 该车间面积约 50 平方米，高约 5 米。大量使用胶粘剂，胶粘剂容器敞开，车间通风排毒设备安装不合理。在该车间工作的 8名工人中，有 6 名不戴口罩和手套。其
12、他车间使用胶粘剂的工人也缺乏足够的通风排毒设备和个人防护用品。对该厂进行车间空气检测，发现王所在工段的 2 个检测点正己烷浓度 严重超标。省 职业病防治院现场随机抽取 9 名工人进行体检，该工段的 2 名工人肌力减低，其他工段的 7 名工人未发现异常。 2002 年 6 月 28 日，该公司将 8 名可疑正己烷中毒工人送省职业病防治院检查，并通知近 10 年来因病辞工的工人（共 40 名）返回接受医学检查，最后确诊 8 例正己烷中毒。 案件分析 该公司没有建立 职业卫生管理制度，车间通风排毒设施不符合要求，车间空气中正己烷浓度超标。工人对胶粘剂的毒性不了解，缺乏防护知识，缺乏个人防护措施。工人在生产过程中长期吸入车间空气中过高浓度的正己烷以及皮肤直接接触含有正己烷的胶粘剂，这是造成本次慢性正己烷中毒事故的原因。 处罚 根据整个事故的 调查情况，按照职业病防治法的第二十、六十五条及职业病危害事故调查处理办法第二十条，市卫生执法行政部门对此次职业病危害事故做出如下处理：对该公司罚款15 万元；责令继续将可疑正己烷中毒工人招回省职业病防治院进行医学检查；2 天内对所有接触有毒物质的工人进行职业健康检查；加快 职业卫 生防护设施的整改，建立完善的职业卫生管理制度。同时要求市卫生监督所对该公司整改情况跟踪监督。
