1、大 港 油 田 总 医 院管 理 作 业 文 件文件编码：GYK11/F7.10.41.39难免压疮评估制度发行版本：F修 改 码：0编制部门：护理部编 制 人：刘春凤 孙培芳 审 核 人：孟凡普审 定 人：娄永忠 杨春江批 准 人：魏 健2010-12-31 批准 2011-01-01 实施大港油田总医院 发 布GYK11/F7.10.41.39 2/71 范围为了加强难免压疮护理管理，确保护理质量满足规定要求，制定本制度。本制度规定了难免压疮的评估、申报、审核等内容。本制度适用于总医院难免压疮管理。2 术语和简略语本制度采用 GB/T 190002008 标准规定的术语。3 职责3.1 护
2、理部是本制度的归口管理部室，负责组织本制度的制、修订。3.2 伤口造口组负责对难免压疮进行会诊、指导、分析、总结工作。3.3 所属各护理单元负责对难免压疮工作具体执行。4 管理内容4.1 新入院、转入本病区的病人或病人病情变化出现皮肤隐患，由责任护士根据褥疮危险度评分（Norton）（GYK11JL7.10.41.39-01）评估难免压疮的可能性，根据需要填写难免压疮申报表（GYK11JL7.10.41.39-02 ），由护士长审核后上交伤口造口专业组会诊。4.2 伤口造口专业组接到难免压疮申报表后，审核为非难免压疮者，由病区护士继续观察皮肤护理情况。4.3 伤口造口专业组接到难免压疮申报表后
3、，审核为难免压疮者，给予护理指导，填写伤口造口专业组记录单（GYK11JL7.10.41.39-03 ）。4.4 伤口造口专业组对患者定期进行阶段性评估，评估难免压疮的进展情况，提出指导意见。4.5 对于出院或转科病人，评估难免压疮护理效果及最终发生情况。难免压疮评估制度发行版本：F修 改 码：0文件编码：GYK11/F7.10.41.39页 码：1/7GYK11/F7.10.41.39 3/74.6 伤口造口专业组对护理成功或失败病例进行分析、总结。4.7 难免压疮申报表上交护理部保存。5 更改本制度的更改执行 GYK11/F4.1文件和记录 管理程序的规定，如程序文件更改影响本制度的执行需
4、要更改时，应一起组织更改。6 相关文件、实施证据和表单6.1 相关程序文件和作业文件6.2 相关法律法规和标准天津市护理质量控制标准6.3 相关技术文件6.4 实施证据、表单和管理流程GYK11JL7.10.41.39-01 褥疮危险度评分（Norton）GYK11JL7.10.41.39-02 难免压疮申报表GYK11JL7.10.41.39-03 伤口造口专业组记录单难免压疮评估流程图GYK11/F7.10.41.39 4/7大港油田总医院褥疮危险度评分（Norton）编码：GYK11JL7.10.41.39-011、内容 A、身体状况 良好 4 内科状况平稳，外观健康、营养良好 一般 3
5、 总体上内科状态平稳，健康状况一般 差 2 内科状况不平稳，外观不健康 很差 1 内科状况紧急，病态面容 B、精神状态 清醒 4 与外界接触良好 淡漠 3 迟钝 模糊 2 时间概念混淆 昏睡 1 无反应 C、活动度 自由活动 4 不用帮助可以走动 在帮助下行走 3 没有别人帮助则不能行走 轮椅行走 2 只能靠轮椅行走，行动范围受轮椅限制 卧床不起 1 活动空间限制在床上 D、可移 动性 完全 4 可独立移动 轻度受限 3 需要些帮助改变位置 非常受限 2 没有帮助就不能改变位置 GYK11/F7.10.41.39 5/7不能移动 1 一点也不能动 E、失禁 无 4 没有便失禁的导尿患者 偶尔
6、3 应用 Pauls 管/foley 管，有便失禁 经常小便 2 每天 36 次失禁 二便失禁 1 不能控制大小便，每天 710 次失禁 2、解释 总分: 14 低 风险 12 中度风险 10 高风险 大港油田总医院难免压疮申报表编码：GYK11JL7.10.41.39-02 填表日期： 填表人：病区： 床号： 姓名： 年龄： 诊断：有基本条件： 强迫体位。无有年龄70 岁。 无有白蛋白3g/L。 无有极度消瘦。 无有危险因素高度水肿。 无GYK11/F7.10.41.39 6/7有大小便失禁。 无Norton评分： 14 低风险 12 中度风险 10 高风险如为院外带入压疮，详细描述发生的部
7、位、面 积、深度： 家属签字： 与患者的关系：日期：说明：凡具备基本条件和 5 项危险因素中的一项或几项即可申报难免压疮（强迫体位：如重要脏器功能衰竭、生命体征不稳定等因病情需要严格限制翻身）保存部门：护理部、病区 保存期限：1 年大港油田总医院伤口造口专业组评估记录单编码：GYK11/F7.10.41.39-03 记录人： 时间：病区： 床号： 姓名： 年龄： 诊断： 责任人：首次评估危险部位 局部表现（面积深度） 指导措施GYK11/F7.10.41.39 7/7阶段性评估分析总结保存部门：护理部、病区 保存期限：1 年GYK11/F7.10.41.39 8/7难免压疮评估监 督 部 门
8、： 护 理 压 疮 专 业 组相关文件相关规定护 理 部护 理 压 疮 专 业 组各 护 理 单 元难 免 压 疮 评 估 流 程（ D G Z Y Y / Q H S E / A 7 . 1 0 . 8 . 2 9 - 0 1 ）褥疮危险度评分 （ N o r t o n ）（ D G Z Y Y / Q H S E / A 7 . 1 0 . 8 . 2 9 -0 3 ） 伤口造口专业组记录单评估患者出院 / 转出 、 死亡管 理部 门填写难免压疮申报表归 口 管 理 部 室 ： 护 理 部工 作流 程保存表单总结分析难免压疮申报表 （ D G Z Y Y /Q H S E / A 7 . 1 0 . 8 . 2 9 - 0 2 ）执 行 部 门 ： 各 护 理 单 元按会诊要求护理发现难免压疮护理指导会诊（ D G Z Y Y / Q H S E / A 7 . 1 0 . 8 . 2 9 - 0 1 ）褥疮危险度评分 （ N o r t o n ）非难免压疮继续观察监 督 部 门 ： 护 理 部难免压疮申报表 （ D G Z Y Y /Q H S E / A 7 . 1 0 . 8 . 2 9 - 0 2 ）（ D G Z Y Y / Q H S E / A 7 . 1 0 . 8 . 2 9 -0 3 ） 伤口造口专业组记录单
