1、2018/5/11,1,预防艾滋病母婴传播中的职业暴露与防护,2018/5/11,2,内 容,（一）职业暴露的定义 （二）职业暴露的危险性 （三）职业暴露的评估及处理 （四）职业暴露的防护 要点：普遍性防护原则!,2018/5/11,3,一、职业暴露的定义,2018/5/11,4,艾滋病病毒职业暴露 指医务人员从事诊疗、护理等工作过程中意外被艾滋病病毒感染者或者艾滋病病人的血液、体液（包括阴道分泌物、羊水及含有HIV的实验室样本）污染了皮肤或者粘膜；或者被含有艾滋病病毒的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被艾滋病病毒感染的情况。,2018/5/11,5,医源性感染 是指病原体来自
2、被感染者体外，如来自其他病人或病毒携带者，以及污染的医疗器具、血制品、病防用品和药物等所造成的感染，又叫交叉感染。通过现代的消毒、灭菌、隔离等技术可以有效预防和控制医源性感染。,2018/5/11,6,职业暴露常见人群,护理人员检验人员妇产科医生助产士尸检人员,2018/5/11,7,职业暴露潜在人群,对血液和污染的环境进行清洁的人对血液和污染的器具进行祛污、消毒、维护的人处理污染的被服和废弃物的人处理盛有污染利器的容器的人处理和运输生物学标本的人对有潜在污染可能的水管进行维护的人,凡提供医疗服务的大多部门 均有可能发生职业暴露！,2018/5/11,8,二、职业暴露的危险性,2018/5/1
3、1,9,美国CDC对1981-1992年全美暴露于HIV的5万医务人员研究统计,2018/5/11,10,职业暴露的危险性取决于,暴露的类型暴露源的量在暴露源中所含病毒的浓度- HBV HIV-每ml血中传染性颗粒 108以上 10-103-体外有效感染 （毫升） 10-4 0.1,2018/5/11,11,结 论,1. 针具刺伤后，HIV感染率为20/6135（0.33%）；2. 粘膜表面暴露的感染率为1/1143（0.09%）3. 1981-1992年全美国暴露于HIV的约5万医务人员，其中32人属于职业暴露感染HIV，其概率约为6.4/万。 职业暴露感染HIV的危险性是存在的，但这种概率
4、很低，一般不超过3！不同暴露途径职业暴露感染HIV的危险性不同。,2018/5/11,12,我国HIV职业暴露分布,2018/5/11,13,不同传播方式传播HIV的相对危险性,2018/5/11,14,不会发生职业暴露的情况,在不直接接触血液和感染性体液的情况下给HIV感染者或艾滋病人做常规体检；一般性接触到HIV感染者或艾滋病人的尿液或汗液；关怀HIV感染者或艾滋病人，和他们谈话，握手。,2018/5/11,15,HIV职业暴露的危险性有多大,职业暴露职业感染职业暴露机会远远大于职业感染,2018/5/11,16,三、评估与处理,2018/5/11,17,职业暴露后处理原则,一、及时处理原
5、则（包括急救与快速评估）二、报告原则三、保密原则四、知情同意原则,2018/5/11,18,职业暴露后处理,1、急救 （1）首先刺激出血，如有皮肤伤口，应轻轻由近心端向远心端挤压，尽量挤出血液，再用肥皂水和流动清洁水冲洗，然后进行受伤部位的皮肤消毒，用75%酒精、0.2%次氯酸钠、0.2%0.5%过氧乙酸、 0.5%碘伏等，浸泡或涂抹受伤的皮肤，并包扎伤口。,2018/5/11,19,（2）如无伤口，仅是血液、体液溅洒与皮肤表面，应先用肥皂水，再用清洁水（自来水）冲洗。 （3）暴露的粘膜（口腔、眼睛等），应用清水或生理盐水长时间彻底冲洗。 2、风险评估 局部处理后，要及时向有关专家咨询，并请专
6、家对其暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行风险评估和确定，以决定是否进行抗病毒药物预防和使用何种药物。,2018/5/11,20,（1）暴露源：是指体液、血液或者含体液、血液的医疗器械、物品。根据暴露源的病毒载量水平分为轻度、重度和暴露源不明三种类型（接触源的病毒载量水平愈高致病危险性愈大）。,2018/5/11,21,（2）暴露级别分级：结合暴露的部位、深度、范围，确定暴露级别,2018/5/11,22,3、报告与保密,本着自愿的原则通知主管领导，以获得正确的处理每一个得到信息的机构或个人应严守秘密 主管领导或机构应详细记录所发生的情况 包括暴露者个人资料、时间、地点、暴露部位、伤口类型（深
7、浅、大小、有无出血）、污染物的情况（如含有艾滋病病毒的血液、羊水、阴道分泌物等）；如有可能了解病人血浆病毒载量、是否接受过治疗及所用药物的种类是十分重要的。,2018/5/11,23,4、暴露情况不明的处理,如暴露时暴露源的艾滋病感染状况或级别不明，暴露后预防应结合临床病历、流行病学、暴露类型进行分析。 如分析表明有艾滋病病毒传播的可能，但尚未对暴露源进行艾滋病病毒检测，应开始实施基本用药方案；待暴露源艾滋病病毒检测结果明确后，如为阴性，应终止预防服药；如为阳性，应重新评估危险性后调整后修改预防用药。,2018/5/11,24,5、暴露后的预防用药,预防用药的时间越早，降低体内艾滋病病毒复制和
8、灭活病毒的机会就越好。推荐在暴露后12小时，最好在4小时内用药，一般不超过24小时，即使超过24小时也需用药。 但对情况严重的职业暴露，即使暴露后1 2周仍应使用！,2018/5/11,25,暴露后的预防用药推荐方案,2018/5/11,26,用药程序,基本用药程序（ 二联药物 ）： 齐多夫定（AZT）+拉米夫定（3TC） 去羟肌苷（ddI）+司他夫定（d4T） 拉米夫定（3TC） + 司他夫定（d4T） 双汰芝 每片含 AZT（300mg）+ 3TC（150mg）强化用药程序（ 三联药物 ）： 在基础治疗 + 茚地那韦（IDV，佳息患）,一般用28天,2018/5/11,27,药物剂量,齐多
9、夫定 200mg tid 或300mg bid拉米夫定 150mg bid双汰芝 1片 bid（每片含 AZT（300mg）+ 3TC（150mg）去羟肌苷 60kg 200mg bid （咀嚼片） 60kg 40 mg bid 60kg 30mg bid茚地那韦 800mg tid 饭前1小时或饭后2 小时，饮水大于 2000ml/d,2018/5/11,28,预防用药注意事项,尽早实施PEP（职业暴露后预防 post exposure prophylaxis ） 如出现主观或客观的不良反应，应在专家指导下减少剂量或换用药品，并详细记录药物毒副作用情况育龄妇女应避孕或终止妊娠监测不良反应，包
10、括用药前和服药二周后的全血检测、肝肾功能。,2018/5/11,29,效 果,虽然暴露后有些药物可以预防HIV感染，但并不是全部有效。 有资料报道，服用药物后可以减少81%的危险。 因此在工作中最重要的是尽量减少暴露。,2018/5/11,30,暴露后监测,1、暴露后的咨询 暴露后应立即向相关专家进行咨询，了解暴露的风险、预防措施，是否需要用药以及所用药物的不良反应，进一步的管理措施及心理咨询。2、暴露后的血样检测 应立即抽取暴露者血样做HIV抗体检测，如为阴性，应在事故发生后第4、8、12周及6个月分别抽取血样检测艾滋病病毒抗体。,2018/5/11,31,3、暴露后的随访 除尽早采取预防措
11、施外，还应对暴露者的身体情况进行观察和记录。通过观察暴露者出现艾滋病感染的急性期临床症状，可以更准确地估计感染的可能性，及时调整处理措施和用药方案。4、对暴露者的隔离 在尚未证实该职业暴露有导致暴露者感染艾滋病病毒的情况下，即从暴露发生起1年时间内，应将被暴露者视为可能的艾滋病病毒感染源加以预防；如性交时使用避孕套，暂缓怀孕，已孕者应评估后权衡利弊决定是否终止妊娠，哺乳者应终端母乳喂养，避免与他人有血液或其他体液的接触或交换。,2018/5/11,32,PEP失败的原因,Jochimsen EM等报道16例仅用AZT单药方案失败，提示单一抗逆转录病毒药物效果无效瑞士一例性接触治疗过晚而失败,2
12、018/5/11,33,PEP失败的原因,感染了耐药的亚型感染情况严重开始用药时间过迟未能坚持服用28天药物、剂量减少,2018/5/11,34,职业暴露的防护,2018/5/11,35,安全的医疗环境严格的防范制度科学的防范技术,2018/5/11,36,建立安全的医疗环境（1）,接诊HIV感染者的医院应划分出清洁区、半污染区和污染区。污染区：是指对患者进行各项治疗的场所、患者居住的房间、各种废弃物和污染物的处理场所等，包括病房、病房间的过渡间、病房外走廊、治疗室、污染间等。这些区域中，对患者进行各种各样的诊疗、护理和操作；经常接触到患者血液、体液，发生职业暴露的可能性很大。,2018/5/
13、11,37,建立安全的医疗环境（2）,半污染区：包括医生办公室、护士站、治疗室、工作人员休息室、病房间走廊等。清洁区：包括行政管理用房、图书馆、职工食堂等。,2018/5/11,38,建立安全的医疗环境诊室,室内由里向外，划分清洁区、半污染区、污染区，每区要有足够的操作空间。 -清洁区为检查操作区域 -半污染区为接待病人的区域 -污染区为存放废弃物的区域有流动水洗手处（注意水龙头！）。每日应有消毒、清扫，有紫外线照射。治疗室、换药室、办公室等抹（拖）布分别使用，不得混用。用后用消毒液浸泡、清水洗净、晒干备用。,2018/5/11,39,建立安全的医疗环境产房（1）,设隔离待产室，隔离产床或隔离
14、产房（有标志）。 由里向外，分别划出清洁区、半污染区、污染区，具体如下： -清洁区：分娩室、刷手间和无菌物品存放处。 -半污染区：主要是办公、待产、敷料及器械存放处。 -污染区：产妇接收、更衣、换鞋、厕所等。,2018/5/11,40,建立安全的医疗环境产房（2）,房屋的墙、地、天花板应便于清扫、消毒。刷手处与器械清洗处应分开。应有无菌物品存放柜。,2018/5/11,41,建立安全的医疗环境病房,一般不要求艾滋病病毒感染的孕产妇住单间病房。 如果孕产妇为艾滋病病症严重者，又无法实施良好的卫生措施，可设独立病房。,2018/5/11,42,住院期间的消毒隔离（1）,病人使用的清洁用具、便池应每
15、日用2%漂白粉澄清消毒液消毒一次。病人使用的体温计、血压计及听筒，每次使用后，需用70%酒精擦拭后放入盛器内，盛器内应加入70%75%酒精溶液，并加盖。血压计除非被患者血液和体液污染，一般不作特殊消毒。如被污染，用次氯酸钠擦拭后，用去垢剂去污。在病人出院或去世后，用消毒剂作一次性终末消毒。,2018/5/11,43,住院期间的消毒隔离（2）,衣服和个人用品：除有肉眼能看到的血液和体液污染外，一般不作特殊处理。一旦污染，个人用品用次氯酸钠（浓度1g/L）或其他消毒液消毒。有血液污染时应用浓度10g/L的次氯酸钠消毒。需再次使用的污染物品，如餐具、水杯等，可按病人疾病情况分别专用，并每日煮沸消毒一
16、次。,2018/5/11,44,住院期间的消毒隔离（3）,便具用高压蒸汽或煮沸法消毒，也可用2%漂白粉澄清液浸泡半小时消毒后洗净。病人用过的床单、枕头和衣服等物品应装入防水口袋或塑料袋内，外加一个标志“有传染性”的布袋。高压蒸汽消毒或煮沸消毒20分钟后再洗净，如污染严重，高压消毒后弃去。,2018/5/11,45,住院期间的消毒隔离（4）,被病人血液、体液污染的地板等外环境，应及时用浓度为10g/L的次氯酸钠溶液消毒。按照乙型肝炎病人运送工具的处理办法，一般在运送后，用2%漂白粉澄清液或0.5%的过氧乙酸喷洒，待干后再擦净。每换一例病人应消毒洗净一次。,2018/5/11,46,分娩时的消毒隔
17、离（1）,艾滋病感染的孕产妇在待产和分娩时，必须严格遵守消毒隔离制度，对被血液和体液污染的物品、地面、人员和手进行消毒。对艾滋病感染孕产妇要特别注意采取消毒隔离措施。 -接送病人应快速，避免不必要的停留。手术单上应标明该孕产妇为艾滋病感染者（注意保密）。 -所有应用的器械、物品应单独使用， -分娩所用的器械应先用含氯的消毒液浸泡后，再清洗打包。需回收的布类物品也应收入隔离的污物袋内，送洗衣房先消毒后清洗。一次性物品及胎盘要收入隔离的防渗漏的污物袋内，用双层袋包扎后焚烧。,2018/5/11,47,分娩时的消毒隔离（2）,-分娩时应严格按照消毒隔离要求进行操作，断脐后的新生儿应先使用流动温水冲洗
18、全身沾有的来自母亲的血液和分泌物，然后用无菌巾包裹后送婴儿房或母婴同室。-使用过的产床应用含氯的消毒液（如次氯酸钠，污染严重处有效氯浓度应达到10g/L）全面擦拭。,2018/5/11,48,分娩时的消毒隔离（3）,-使用过的产房应用含氯的消毒液（一般可用有效氯1g/L）擦拭所有的物体表面和地面，用紫外线照射进行空气消毒。地面大面积血迹,先用吸水性好的纸盖住，再用10g/L次氯酸钠浸泡10分钟后去除。-产房内均不得放置工作人员的生活用品及进行非接生活动。,2018/5/11,49,治疗操作时的消毒隔离,凡是可能被血液、体液污染的物品，如负压吸引器吸管和引流瓶，应先于瓶内放置足够量消毒液，如次氯
19、酸钠，使其有效氯达10g/L，用后彻底清洗，再作消毒杀菌。尽可能采用一次性注射器，将使用后的注射器妥善保存，经高压消毒后弃去。装有废弃注射器的盛器不能被损，盛器外应贴有“危险”字样。,2018/5/11,50,化验室的防护（1）,只有专业工作人员才能进入化验室。在化验室内不准饮食、吸烟和化妆。实验室内的所有物品都应视为有潜在传染性。所有的操作程序都应尽可能减少标本的飞溅和雾化。处理血液和体液的一般程序可在开放的工作台上进行。但容易引起溢溅的标本应放在生物安全箱内安全处理。使用离心机时，要关紧机门密封盖或安全盖，以防液体或气体漏出。,2018/5/11,51,化验室的防护（2）,工作人员有皮肤破
20、损和患皮炎时应尽可能避免直接接触血液和体液标本。在化验室内处理任何液体，均应用机械吸量管抽取，切勿用口吸吮。处理所有传染性标本都应佩带护目镜和口罩。,2018/5/11,52,化验室的防护（3）,另外，实验室应有相关规定：如关于所有可能包括污染性材料的试验方案；实验室中不同的消毒和灭菌方法；不同传染性物品的处理方法等。为了防止传染性物品播散到其他地方，工作完成后应立即脱去手套和隔离衣；不应戴着手套触摸常用物品（门把手和电话等）。,2018/5/11,53,实验室污物的处理,所有的培养基在离开实验室之前都应经过高压蒸汽灭菌；或经过严格的包装后进行焚烧。可处理的标本容器应进行销毁；需要重复利用的物
21、品在1%次氯酸钠溶液中浸泡或高压蒸汽灭菌后再进行清洗。,2018/5/11,54,医务人员的自身防护,建立避免职业暴露的制度并执行之个人健康监护普遍性预防原则 -对所有物品严格消毒 -认真洗手 -使用防护设施 -安全处理废弃物 -环境消毒 -安全处置锐利器具,2018/5/11,55,普遍性防护原则,WHO向全世界医务人员推荐 在为病人提供医疗保健服务时，无论是病人还是医务人员的血液和体液，也无论病人艾滋病病毒抗体阴性还是阳性，都应当作为具有潜在传染性加以防护！,2018/5/11,56,普遍性预防的原则的五项基本要求（1）,一、对所有器具严格消毒为保证消毒效果，器具必须用热水和清洁剂洗干净后
22、再消毒。所有符合消毒规范的消毒程序都足以杀灭HIV。WHO推荐的逆转录酶病毒灭活方法是100C 20分钟。,2018/5/11,57,普遍性预防的原则的五项基本要求（1）,蒸气高温消毒： 115，30分钟；121，15分钟 126，10分钟；134，5分钟干空气高温消毒： 160，120分钟；170，60分钟 180，30分钟煮沸消毒：清洗过的器具至少煮沸20分钟,2018/5/11,58,普遍性预防的原则的五项基本要求（1）,能杀灭HBV的化学消毒剂也对HIV有效室温下，0.5%次氯酸钠、70%酒精 1分钟， 0.2%次氯酸钠、0.1%漂白粉 5分钟， 30%酒精5分钟，20%酒精 10分钟
23、， 2%戊二醛 浸泡1-2小时。 主要用于不能加热灭菌的器具！,2018/5/11,59,提 示,某些消毒剂：如酒精、含氯消毒剂，稀释后活性很快降低，应现配现用并加盖，保持其有效浓度、定期检测。,2018/5/11,60,紫外线不能灭活HIV新洁尔灭不能灭活HIV,2018/5/11,61,普遍性预防原则的五项基本要求（2）,二、认真洗手（最简单有效的第一道防线）- -医务人员在检查病人后，用肥皂和水清洗，必要时手先在消毒液中浸泡。 -皮肤破损处用防水绷带包扎，如预计介入性操作时间较长，则不宜参加。,六步洗手法！,2018/5/11,62,普遍性预防原则的五项基本要求（3）,三、使用防护设施避
24、免直接接触体液根据可能接触血液或体液量的多少，决定采用防护用品的种类和适宜的尺寸：乳胶手套、口罩、防护眼镜、隔离衣和围裙、雨靴 ，必须定点放置。工作完成后应脱去防护离开工作地点，切勿用手套触摸常用物品。戴手套接触下一位患者，应更换手套或用消毒毛巾仔细擦洗手套。 50%的乳胶手套使用数小时后细菌可通过，应更换。,2018/5/11,63,普遍性预防原则的五项基本要求（4）,四、安全处置废弃物污染物装袋：产妇在家中污物的处理 -防止人、鼠、昆虫接触到污染物 -使污染废物中不含病原微生物 -清除系统应杜绝病原微生物重新进入社区 -不应污染表层土壤及地下水 -不造成空气污染,2018/5/11,64,
25、普遍性预防原则的五项基本要求（4）,安全处置废弃物预处理：严格清点数量，分为可焚烧和不可焚烧消 毒：干性可燃物-焚烧 不可燃物-浸泡 液体和半固体消毒后弃于无害化粪池。运输废弃物的人必须戴厚质乳胶手套。处理液体废弃物必须戴防护眼镜。没有被血液或体液污染的废弃物，可按一般性废弃物处理。,2018/5/11,65,普遍性预防原则的五项基本要求（4）,随时消毒和终未消毒所有污染的物品，焚化处理或高压消毒后处理或丢弃（污水处理池和焚烧炉）。污染的地板，应用次氯酸钠（1：10有效氯5000mg/L）消毒。可重复使用的物品，如衣、被，遵照消毒-清洗-灭菌的双消法处理。熏箱用二氧化氯（绿先锋），浓度3000
26、mg/L，38小时。,2018/5/11,66,普遍性预防原则的五项基本要求（5）,五、安全处置锐利器具无论在什么情况下，不要把用过的器具传递给别人。在进行侵袭性操作时，一定要保证足够的光线，尽可能减少创口出血。千万不要向用过的一次性注射器针头上盖针头套。不要用手毁坏用过的注射器。在创口缝合时，要特别注意减少意外刺伤。把用过的注射器直接放到专门的桶（盒）中，统一处理。勿将锐利废弃物（置于锐器盒）同其它废弃物混在一起。勿将锐利废弃物放在儿童可以接触到的地方。,2018/5/11,67,预防母婴传播工作中的防护,避免医务人员和新生儿的口对口或用吸管吸净羊水长期备有防护用的胶鞋、防水围裙正确处理地面冲洗液、羊水、血液正确处理引产组织、人流组织、胎盘、新生儿体表的血液及羊水产床、人流床的清洗、消毒脱手套后必须洗手、必要时消毒双手,2018/5/11,68,谢 谢！,
