1、铜绿假单胞菌感染的诊治,2005-2011年CHINET监测 非发酵菌在革兰阴性菌中所占的比例,我国主要的MDR致病菌,“ESKAPE”耐药菌株检出率高,检出率(%),产ESBL大肠埃希菌,MRSA,产ESBL肺炎克雷伯菌属,不动杆菌属*,铜绿假单胞菌*,耐万古霉素屎肠球菌,*在G-菌中的检出率,朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-329,我国G-菌的分布及增长趋势,1.汪复, 等. 中国感染与化疗杂志. 2006;6(5):289-295. 2.汪复, 等. 中国感染与化疗杂志. 2008;8(1):1-9. 3.汪复, 等. 中国感染与化疗杂志. 2008;8(5)
2、:325-333. 4.汪复, 等. 中国感染与化疗杂志. 2009;9(5):321-329. 5.汪复, 等. 中国感染与化疗杂志. 2010;10(5):325-334. 6.朱德妹, 等. 中国感染与化疗杂志. 2011;11(5):321-329.,铜绿假单胞菌感染,铜绿假单胞菌感染 严重危及患者生命,铜绿假单胞菌感染者的死亡率达MRSA感染者死亡率的2倍以上,Osmon S, et al. CHEST 2004;125:607616.,死亡率,30.6%,13.5%,铜绿假单胞菌组,P=0.007,n = 148,MRSA组,n = 49,角膜炎,医院获得性泌尿系感染 12%,烧伤
3、感染死亡率达60%,VAP 死亡率达38%-60%,肺炎 16%,铜绿假单胞菌感染的高死亡率,血流感染 10%,Cell-to-Cell Signaling and Pseudomonas aeruginosa Infections Emerging Infectious Diseases Vol. 4, No. 4, October.December 1998,手术伤口感染 8%,免疫抑制 死亡总数30%,AIDS死亡总数 50%,铜绿假单胞菌与AE-COPD,PA是COPD炎症加重及导致预后差的相关病原体,AECOPD中铜绿的感染率从4增加到13% 感染率,由于40%50% AECOPD的
4、加重与细菌有关，因此AECOPD 中的抗菌药物应用仍有争议,铜绿假单胞菌与AE-COPD的相关性,Clinical Infectious Diseases 2008; 47:152633,细菌载量与炎症的关系,Thorax 2002;57:759764； Am. J. Respir. Crit. Care Med., May 2006, 991-998,铜绿假单胞菌与AE-COPD,定植vs感染,4% -15%COPD患者的痰中可分离到PA,Chest 2011;139;909-919,PA是气道内主要的定植菌,广谱抗菌药物的应用是铜绿定植的危险因素,PA可以增加黏液分泌，破坏纤毛活力，导致气
5、道上皮损伤,临床分离菌主要为需氧革兰阴性菌以及革兰阳性球菌 其中，铜绿假单胞菌、金葡菌以及肠道杆菌占主导地位,David R Park Respiratory Care , 2005, 50 ( 6): 742-765,HAP/VAP临床分离菌特点,致病原总体分离情况 (599例分离到694株菌),中国14家大型教学医院HAP临床调查 刘又宁教授,铜绿假单胞菌 定植菌 致病菌,即使经过有效的抗感染治疗，PA仍可在VAP发生后8天在肺部分离到 铜绿假单胞菌性VAP的再发通常由前一次感染的PA持续存在引起,某研究显示，ICU中铜绿假单胞菌平均定植率达到34，其中呼吸道定植率为22，消化道定植率为1
6、2,Chest 2011;139;909-919,痰标本中 铜绿的 定植和感染,在痰等有菌部位分离到的铜绿假单胞菌常常为定植菌，而不是致病菌,定植vs感染抗感染,两者极易混淆， 如何区分？,Chest 2011;139;909-919,根据细菌定量培养结果：抗感染,区分定植或感染：建议参照细菌定量（或半定量）培养结果及患者临床症状判断 仍很困难,根据Clinical Pulmonary Infection Score（CPIS） CPIS 7 抗感染，用药3天后重新评估,研究一 侵入性,研究二 非侵入性,研究结果根据病死率判断,防污染气管镜毛刷 10 3 cfu/mL 气管内吸引物 肺泡灌洗液
7、,铜绿假单胞菌血行感染,常见于免疫缺陷患者，并导致高死亡率 (1/3 -2/3) 癌症患者中, 铜绿假单胞菌占培养阳性菌血症病原体的 30% 以上, 导致的死亡率5% 50% 铜绿假单胞菌是导致美国院内血流感染的第三大病原体！,Clinical Microbiology and Infection, Volume 11 Supplement 4, 2005,铜绿假单胞菌血行感染危险因素,高危因素： 严重的粒细胞减少及粘膜溃疡形成，如 血液系统恶性肿瘤 化疗 器官移植,其他相关因素： 糖尿病 免疫球蛋白缺乏 严重烧伤 激素应用 手术 侵袭性装置的植入,Clinical Microbiology
8、and Infection, Volume 11 Supplement 4, 2005,血液病病人感染 病原菌分布,Journal of Antimicrobial Chemotherapy，2008,During the period of the study (June 2004September 2005), 823 patients were admitted to the haematological ward of our institution in Italy. Acute leukaemia (AL) was the underlying haematological dis
9、ease in 30.1% of admissions, lymphoma in 28.3% and multiple myeloma in 23.7%.,铜绿假单胞菌ICU主要的定植菌及致病菌,铜绿假单胞菌腹膜炎,American Journal of Kidney Diseases, Vol 36, No 5 (November), 2000: pp 1009-1013,铜绿假单胞菌易导致慢性卧床腹膜透析患者的腹膜炎,Clinical Microbiology and Infection, Volume 11 Supplement 4, 2005,铜绿假单胞菌引起的其他感染,眼内炎 颅内感
10、染 泌尿系感染 皮肤软组织感染 ？,铜绿假单菌感染性疾病治疗,目标治疗：感染部位、病原菌及药敏已明确，有针对性的使用抗菌药物。 经验性治疗：评估危险因素、耐药性，病情评估后使用抗菌药物。,抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物,Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 51 (2005) 201208,2011年15家医院 6012株铜绿假单胞菌耐药率（%）,铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率和敏感率（%）,(Monhnarin2010),Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials 2002,
11、1,ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Nov. 1990, p. 2256-2259,舒巴坦可增强头孢哌酮的抗菌活性，针对： 56% 的肠杆菌科细菌 44% 的非发酵菌,ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Nov. 1990, p. 2256-2259,In the presence of sulbactam concentrations of 8 ug/ml, 65% of the cefoperazone-resistant isolates had reductions in cefoperazone
12、MICs of 2 log2 dilution steps and were susceptible to 32ug/ml.,2005-2010年CHINET耐药监测铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的耐药率（%）,我国碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌耐药机制研究 外膜孔蛋白OprD2缺失及表达量下降是主要耐药机制,Our study,pubulished in IJAA,2010,Real-time RT-PCR,J Infect Chemother (2001) 7:258262,Tapper,Hilf,Mendelson,Igra,Kuikka,多药联合治疗降低铜绿感染死亡率,Does combinati
13、on antimicrobial therapy reduce mortality in Gram-negative bacteraemia A meta-analysis Lancet Infect Dis 2004; 4: 51927,68.18,26.57,26.67,13.33,26.83,79.41,46.51,44.44,14.29,40,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,死亡率,（%）,联合用药,单药治疗,铜绿假单胞菌感染治疗 联合治疗优于单药治疗,Randomized trial of combination versus monotherapy
14、 for the empiric treatment of suspected ventilator-associated pneumonia Crit Care Med 2008 Vol.36,No.3,铜绿假单胞菌感染治疗 联合治疗优于单药治疗,假单胞菌肺炎治疗指南推荐联合用药,抗假单胞菌内酰胺类氨基糖苷类 抗假单胞菌内酰胺类抗假单胞菌喹诺酮类 抗假单胞菌喹诺酮类氨基糖苷类,2007 Infectious Diseases Society of America（IDSA） 2005 the American Thoracic Society (ATS),抗假单胞菌内酰胺类,抗假单胞菌喹诺酮
15、类,氨基糖苷类,Craven DE, Palladino R, McQuillen DP. Infect Dis Clin North Am 2004; 18:939962. N. Mesaros，et al. Clin Microbiol Infect 2007; 13: 560578,铜绿假单胞菌感染的治疗流程图,铜绿假单胞菌感染治疗 联合治疗优于单药治疗,Figure：Combined susceptibilities (%). This figure illustrates the percentage of isolates that were susceptible to that
16、 combination of antimicrobial agents.,VOL 24, NO 1 WINTER 2011 CLINICAL LABORATORY SCIENCE,多重耐药铜绿假单胞菌联合药敏结果,环丙沙星舒普深,阿米卡星舒普深,陈先荣，多重耐药铜绿假单胞菌联合用药的药敏研究. 实用预防医学2006年10月 第13卷,-内酰胺类: 优化药物暴露时间,PK/PD靶值：疗效最大化所需要的 %TMIC 头孢菌素类60%70% 青霉素类50% 碳青霉烯类 40% 4050临床疗效：85以上 6070 最佳细菌学疗效,Drusano GL. Clin Infect Dis. 2003;
17、36(suppl 1):S42-S50.,PK / PD parameters,（g/mL）,Cmax,MIC,Time above MIC,BC,MIC升高：,时间依赖性抗生素：TMIC明显缩短,铜绿假单胞菌MIC分布比例,按照头孢哌酮计算MIC分布,MIC：64mg/L,MIC：16mg/L,头孢哌酮/舒巴坦(2:1) PK/PD研究,MIC：32mg/L,铜绿假单胞菌感染治疗 延长输液时间,Clinical Infectious Diseases 2007; 44:35763,延长输液时间！,哌拉西林/他唑巴坦,Clinical Infectious Diseases 2007; 44:
18、35763,P 0.05,Acute Physiological and Chronic Health EvaluationII scores (APACHE II): 疾病严重程度length of stay (LOS) 住院时间,APACHE II17延长输液时间明显降低病死率！,MDR PA的治疗多粘菌素,多粘菌素MIC,临床疗效,Clinical Infectious Diseases 2003; 37:e15460,.,MDR PA的治疗多粘菌素,Clinical Infectious Diseases 2003; 37:e15460,注意肾脏毒性,全耐药铜绿假单胞菌（包括多粘菌素）
19、的治疗联合治疗,Antibiotic Combinations for Resistant Bacteria CID 2006:43 (Suppl 2),临床联合治疗PDRPA： 头孢吡肟阿米卡星； 多粘菌素B抗假单胞菌碳青霉烯类/氨基糖苷类/喹诺酮类/抗假单胞菌内酰胺类,铜绿假单胞菌经验性治疗,经验性治疗,1,2,3,4,使用抗假单胞菌内酰胺类抗生素作为治疗的核心,不要使用最近一个月内应用过的内酰胺类抗生素,不要使用最近一个月内耐药的内酰胺类抗生素,内酰胺类抗生素与氨基糖苷类（阿米卡星）联合治疗,Bhat SV Int J Antimicrob Agents 2007,铜绿假单胞菌感染治疗
20、及早经验性治疗,铜绿假单胞菌感染主要危险因素,皮肤黏膜发生破坏,免疫功能低下,菌群失调,如气管插管、烧伤、机械通气,如中性粒细胞缺乏、细胞免疫功能缺陷,Carbapenem Exposure CR-PA,RISK OF CR-PA CARRIAGE IN ICU PATIENTS. PENA ET AL. AAC, June 2007, p. 19671971,Suggestion:,R. Smolyakov et al. Journal of Hospital Infection (2003) 54, 3238,患者存在MDR-AB危险因素时，可经验性使用A/S,Infect Control
21、 Hosp Epidemiol 2010; 31(5):528-531,铜绿假单胞菌： 要考虑多重耐药G-菌混合感染可能,美国医护安全监测网（NHSN）：多重耐药G-菌感染,2011年15家医院 16233株非发酵菌耐药率（%）,MDR-PA的播散,MDR-PA播散的控制措施,抗生素联合治疗：对高危病原菌(如PA)感染者，尤其是粒细胞减低和血流感染患者,限制或防止细菌耐药性产生： 制订抗生素治疗指南 医院中对某些抗生素的使用加以限制 对轻、中度感染尽可能采用窄谱抗生素，严重感染患者经验治疗往往需用广谱抗生素,缩短抗生素疗程,抗生素轮换使用,Clin Infect Dis，2006，43(Suppl 2)：S41-St 21,Thank you for attention!,
