1、危重症感染的抗感染治疗,北京协和医院感染科 范洪伟,2008年05月16日,免疫反应,流行病学,药效学,耐药,毒理学,药代动力学,常见致病菌的流行病学 CHINET结果 北京协和医院检测结果,常见的重要致病菌,葡萄球菌属(MRSA/MRCNS/VISA) 肠球菌(VRE) 链球菌(PRSP) 大肠杆菌/肺炎克雷伯杆菌(ESBL+) 非发酵革兰阴性杆菌(铜绿假单孢菌/不动杆菌),CHINET耐药监测菌种分布,中国感染与化疗杂志.2006；6：289,革兰阴性杆菌中检出率高者依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、肺炎克雷伯菌、嗜麦芽窄食单胞菌、肠杆菌属等 革兰阳性菌中检出率高者依次为凝固酶阴
2、性葡萄球菌、金葡菌、肠球菌属、溶血性链球菌、肺炎链球菌等,CHINET耐药监测菌种分布,中国感染与化疗杂志.2006；6：289,产ESBLs菌株的检测率,大肠埃希菌中产ESBLs菌株为38.9(1463/3758，2057) 克雷伯菌属中(肺克+产酸)产ESBLs菌株为39.1(874/2234，1370),中国感染与化疗杂志.2006；6：289,中国感染与化疗杂志.2006；6：289,3758株大肠埃希菌的耐药率,IMP、MER耐药率最低(60%,耐药率(%),复方新诺明,中国感染与化疗杂志.2006；6：289,1463株产ESBL(+) 大肠埃希菌耐药率,ESBL(+)株对内酰胺类
3、、氟喹诺酮类和庆大霉素的耐药率比ESBLs()株高 IMP、MER对ESBL(+)株的耐药率1； PIP/TAZ 10； CFX、CPZ/SUL、AMK20,耐药率(%),美罗培南,亚胺培南,哌拉西林/三唑巴坦,头孢哌酮/舒巴坦,头孢他啶,阿米卡星,头孢西丁,头孢吡肟,氨苄西林/舒巴坦,庆大霉素,头孢噻肟,复方新诺明,头孢呋辛,环丙沙星,头孢唑啉,氨苄西林,哌拉西林,中国感染与化疗杂志.2006；6：289,2295株产ESBL(-) 大肠埃希菌耐药率,ESBL(+)株对内酰胺类、氟喹诺酮类和庆大霉素的耐药率比ESBLs()株高 IMP、MER对ESBL(+)株的耐药率1； PIP/TAZ 1
4、0； CFX、CPZ/SUL、AMK20,耐药率(%),美罗培南,亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/三唑巴坦,头孢他啶,头孢吡肟,阿米卡星,头孢西丁,头孢噻肟,环丙沙星,头孢呋辛,氨苄西林/舒巴坦,头孢唑啉,庆大霉素,哌拉西林,复方新诺明,氨苄西林,中国感染与化疗杂志.2006；6：289,2234株克雷伯菌属的耐药率,IMP、MEM耐药率均1% 对头孢西丁、头孢吡肟耐药率20%,耐药率(%),美罗培南,头孢哌酮/舒巴坦,头孢他啶,阿米卡星,头孢噻肟,亚胺培南,哌拉西林/三唑巴坦,头孢吡肟,头孢西丁,头孢唑啉,头孢呋辛,氨苄西林/舒巴坦,庆大霉素,哌拉西林,氨苄西林,复方新诺明,环丙沙星,
5、中国感染与化疗杂志.2006；6：289,874株产ESBL(+) 肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌耐药率,ESBL(+)株对内酰胺类(除氨苄西林外)、氨基糖苷类、氟喹诺酮类和SMZCO的耐药率比ESBLs(-)株高 ESBL(+)株对亚胺培南美罗培南耐药率均1 ESBL(+)株对CPZ/SUL、PIP/TAZ耐药率近50。,耐药率(%),美罗培南,亚胺培南,头孢吡肟,头孢西丁,氨苄西林/舒巴坦,庆大霉素,复方新诺明,头孢哌酮/舒巴坦,头孢呋辛,氨苄西林,环丙沙星,阿米卡星,头孢噻肟,头孢唑啉,头孢他啶,哌拉西林/三唑巴坦,哌拉西林,中国感染与化疗杂志.2006；6：289,1347株产ESBL(-
6、) 肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌耐药率,ESBL(+)株对内酰胺类(除氨苄西林外)、氨基糖苷类、氟喹诺酮类和SMZCO的耐药率比ESBLs(-)株高 ESBL(+)株对亚胺培南美罗培南耐药率均1 ESBL(+)株对CPZ/SUL、PIP/TAZ耐药率近50。,耐药率(%),美罗培南,亚胺培南,头孢吡肟,头孢西丁,氨苄西林/舒巴坦,庆大霉素,复方新诺明,头孢哌酮/舒巴坦,头孢呋辛,氨苄西林,环丙沙星,阿米卡星,头孢噻肟,头孢唑啉,头孢他啶,哌拉西林/三唑巴坦,哌拉西林,中国感染与化疗杂志.2006；6：289,749株肠杆菌属细菌耐药率,对亚胺培南、美罗培南耐药率低 对头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦耐
7、药率较低(20),耐药率(%),美罗培南,头孢他啶,亚胺培南,哌拉西林/三唑巴坦,头孢吡肟,头孢西丁,氨苄西林/舒巴坦,庆大霉素,复方新诺明,头孢哌酮/舒巴坦,头孢呋辛,哌拉西林,氨苄西林,环丙沙星,阿米卡星,头孢噻肟,头孢唑啉,中国感染与化疗杂志.2006；6：289,321株变形杆菌属的耐药率,对亚胺培南、美罗培南耐药率低(2) 对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、头孢西丁、头孢噻肟、头孢他啶、头孢吡肟耐药率均10 ESBL(+)发生率：华山医院28.8(15/52)，协和医院2.9(1/35),耐药率(%),美罗培南,头孢他啶,亚胺培南,哌拉西林/三唑巴坦,氨苄西林/舒巴坦,头孢哌酮
8、/舒巴坦,哌拉西林,氨苄西林,环丙沙星,头孢噻肟,头孢唑啉,头孢吡肟,头孢西丁,复方新诺明,头孢呋辛,阿米卡星,庆大霉素,中国感染与化疗杂志.2006；6：289,2323株铜绿假单胞菌耐药率,亚胺培南、美罗培南、氨曲南、哌拉西林/三唑巴坦和环丙沙星耐药率均 30 头孢他啶、头孢吡肟、阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦耐药率：2030,美罗培南,头孢哌酮/舒巴坦,头孢他啶,亚胺培南,哌拉西林/三唑巴坦,头孢吡肟,庆大霉素,哌拉西林,环丙沙星,阿米卡星,头孢哌酮,氨曲南,替卡西林/克拉维酸,耐药率(%),中国感染与化疗杂志.2006；6：289,2095株不动杆菌属耐药率 (其中1849株鲍曼不动杆菌)
9、,对亚胺培南、美罗培南耐药率30 对氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦耐药率分别为43 、25。 对其余药物耐药率均60,头孢哌酮/舒巴坦,氨苄西林,复方新诺明,头孢呋辛,庆大霉素,头孢他啶,亚胺培南,头孢唑啉,头孢吡肟,哌拉西林,氨苄西林/舒巴坦,环丙沙星,头孢噻肟,哌拉西林/三唑巴坦,头孢西丁,美罗培南,阿米卡星,耐药率(%),中国感染与化疗杂志.2006；6：289,877株嗜麦芽窄食单胞菌耐药率,亚胺培南、美罗培南耐药率高，分别为97、78 对米诺环素、SMZCO、左氧氟沙星、头孢哌酮/舒巴坦的耐药率20 402株测米诺环素菌株来自于2家医院：北京医院(197株)、浙医(205株),耐
10、药率(%),美罗培南,头孢哌酮/舒巴坦,头孢他啶,亚胺培南,哌拉西林/三唑巴坦,头孢吡肟,庆大霉素,哌拉西林,阿米卡星,替卡西林/克拉维酸,米诺环素(402株),左氧氟沙星,复方新诺明,中国感染与化疗杂志.2006；6：289,7634株肠杆菌科细菌耐药率,耐药率(%),美罗培南,头孢哌酮/舒巴坦,头孢他啶,亚胺培南,哌拉西林/三唑巴坦,头孢吡肟,阿米卡星,环丙沙星,中国感染与化疗杂志.2006；6：289,6123株非发酵菌耐药率,美罗培南,头孢哌酮/舒巴坦,头孢他啶,亚胺培南,哌拉西林/三唑巴坦,头孢吡肟,阿米卡星,环丙沙星,耐药率(%),中国感染与化疗杂志.2006；6：289,北京协和
11、医院2005年监测数据,中国感染与化疗杂志 2007;7 253,大肠杆菌对常用抗生素的敏感性PUMCH 2005,中国感染与化疗杂志 2007;7 253,肺炎克雷伯杆菌对常用抗菌药物的敏感性PUMCH,中国感染与化疗杂志 2007;7 253,铜绿假单孢菌对常用抗菌药物的敏感性PUMCH 2005,中国感染与化疗杂志 2007;7 253,鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的敏感性PUMCH 2005,中国感染与化疗杂志 2007;7 253,最重要的常见致病菌,大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌（ESBLs） TEM SHV CTX阴沟肠杆菌（AmpC）非发酵革兰阴性杆菌（铜绿假单孢菌、不动杆菌属）MRS
12、A/MRSCoN/VISA/VRSAVREPRSP,1. Kollef MH, et al. Chest. 1998;113:412-20. 2. Kollef MH, et al. Chest. 1999;115:462-74.,不适当初始抗生素治疗将导致病死率显著提高,42.0,17.7,P 0.001,危重患者 2,病死率 (%),60.8,33.3,0,10,20,30,40,50,60,70,P 0.001,呼吸机相关性肺炎1,(71/169),(86/486),(31/51),(17/51),不适当初始抗生素治疗,适当初始抗生素治疗,不适当初始抗生素治疗,适当初始抗生素治疗,相关临
13、床定义,什么是“适当” ? 正确的抗生素 不适当=病原学诊断明确时，抗生素治疗无效 适当=病原微生物对治疗药物敏感，经验性治疗时需尽可能覆盖病原菌 剂量和给药方式 正确的用药途径确保药物穿透并进入感染部位 必要时采用联合治疗 毒性 对耐药性的影响 既往抗生素使用情况,根据病原学结果调整治疗方案,选择窄谱抗生素,临床怀疑感染,“传统”的抗生素治疗,不适当治疗的风险增加,Rello et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196200; Alvarez-Lerma. Intensive Care Med 1996;22:387394 Ibrahim et
14、 al. Chest 2000;118:146155; Luna et al. Chest 1997;111:676685 Garnacho-Montero et al. Crit Care Med 2003;31:27422751; Valls et al. Chest 2003;123:16151624,严重感染患者的病死率与初始治疗不恰当有关,不适当抗生素治疗, n=169,适当抗生素治疗, n=486,Mac Arthur RD. Clin Infect Dis 2004;38:284288,MONARCS study: 2634 patients: Inadequate antibi
15、otic therapy: 9%,不适当抗生素治疗是死亡的危险因素之一,在院病死率 (%),20,30,40,50,60,0,10,总计,感染性休克,革兰阳性球菌,大肠杆菌,肺炎克雷伯杆菌,铜绿假单孢菌,不适当治疗是源于抗生素耐药吗?,如果存在抗生素耐药，不适当治疗更可能发生 耐药菌与不适当治疗密切相关,Adapted from Kollef MH. Clin Infect Dis. 2000;31(suppl 4):S131S138.,不适当治疗发生率,北美，医院获得性肺炎 (n=286),欧洲，社区获得性肺炎 (n=307),GNB cephR = Gram-negative bacter
16、ia resistant to cephalosporins; GNB other antibioticsR = Gram-negative bacteria resistant to other antibiotics; GPB = Gram-positive bacteria; MRSA = methicillin-resistant S. aureus; VRE = vancomycin-resistant enterococci,Kollef et al. Chest 1999;115:462474; Valls et al. Chest 2003;123:16151624,根据病原学
17、结果调整治疗,根据危险因素选择抗生素,临床怀疑感染,目前的抗生素治疗策略,广谱抗生素耐药的风险增加,休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时）,100,碳氢酶烯万古霉素伏力康唑,适用于所有患者吗？,大万能？,社区获得性肺炎常见致病菌,大环内酯类 呼吸道氟喹诺酮 内酰胺类+大环内酯类,呼吸道氟喹诺酮内酰胺类+大环内酯类,内酰胺类+阿奇霉素 或 呼吸道氟喹诺酮 抗铜绿活性的内酰胺类+环丙沙星 或 左氧氟沙星 抗铜绿活性的内酰胺类+氨基糖苷类阿奇霉素 抗铜绿活性的内酰胺类+氨基糖苷类氟喹诺酮,ATS/IDSA 2005 年治疗指南: 经验性抗生素治疗医院获得性肺炎1,HAP: 医院获得性肺炎; VAP
18、: 呼吸机相关性肺炎; HCAP: 医护相关性肺炎 * 如果有MRSA危险因素或者当地发生率很高 1.ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.,皮肤,正确的病人 正确的药物 正确的给要方案,3R原则,医院内感染控制的十个重点,医院感染预防与控制ABC,医务人员的手是院内感染传播的重要媒为切实切断感染的传播途径，做好手卫生至关重要手卫生可以有两种方式：皂液/流水和手消毒液；每种方法都要严格遵守6步法,何时应该洗手？,如果在病房里见到“狗不理”包子你不敢拿起来就吃的时候！,手卫生与感染控制,手卫生是控制感染扩散最好的方法之一，在你的日常工作中，应该在恰当的时间用正确的方法洗手。手卫生是我们每一个人的事，如果你不做，你将把感染传播给病人、你的同事、你的家人和朋友。,细菌无处不在,病房内的任何地方都随处可见微生物。例如：病人身上、衣服、地面、衣柜、盥洗处、床边护栏、门把手、医疗设备等。可以引起感冒、流感、腹泻或其他严重感染如MRSA。正因为你的手经常接触这些物品，经常洗手非常重要。,何时应该洗手？,何时应该洗手？,何时应该洗手？,应该如何“洗手”,手卫生的注意事项,谢 谢,
