1、神经重症规范化管理 感染,宁夏回族自治区第三人民医院刘庆,医院感染,医院感染（nosocomial infection）是神经重症患者的常见并发症，不仅影响患者的预后及转归，同时增加医疗费用，延长住ICU时间，给患者和社会带来巨大的经济负担,ICU感染发生率较普通病房更高,钱树星,龙军,等.中华神经医学杂志, 2006,10(5):1050-1052,总的感染发生率%,院内感染,院内感染,一项国际性荟萃分析报告共收入144323例ICU患者，其中包括了2996例神外ICU患者。,SAP在ICU的发生率,124例ICU急性脑卒中患者，检测有病原的SAP发生率为 21%，与既往已发表的文献中的普通
2、ICU发生率相当,236例ICU急性缺血性脑卒中患者SAP的发生率为21.6%,危险因素,意识障碍 吞咽功能障碍 气道保护功能下降 合并肺部创伤 严重多发伤 高龄 糖尿病 免疫功能疾病 体位 机械通气 ,危险因素意识障碍,意识障碍,吞咽、咳嗽等 生理反射 减弱或消失,痰、血和 呕吐物等 不易排出,长期留置导尿管,下呼吸道阻塞,肺部感染,尿路感染,血管内置管监测和治疗,血行感染,危险因素脑损伤+医源性因素,脑外伤 脑血管病意外,昏迷 长期卧床,误吸 呼吸抑制 咳嗽弱或无,气管切开 呼吸机应用,呼吸道干燥,痰栓.痰液潴留、 引流不畅,肺部感染、肺不张,大剂量激素应用,表面活性物质减少,危险因素侵入
3、性操作,侵入性操作是医院感染的首要危险因素置管（导尿管、口插管、气切插管）28天，医院感染发生率达100%,危险因素高龄,老年人免疫力低下，原发病重，易发生医院感染,危险因素住院时间长,随着住院时间的延长，医院感染发生率明显增加1研究显示，当住院时间30天时，医院感染发生率显著增加（P0.01） 2,1。邓敏,林宁.神经外科医院感染相关危险因素临床研究非条件Logistic模型.中华医院感染学杂志,2005;15(7):739-742. 2。任玲,周宏,茅一平等.神经外科手术患者医院感染目标性监测及感染相关危险因素分析.中国感染控制杂志,2006;5(2):120-123.,12,神经重症感染
4、常见种类,一项荟萃分析对38834例神经重症住院患者的分析显示，感染前三位分别为呼吸道、泌尿道及手术部位的感染,13,感染严重影响脑卒中患者预后,脑卒中感染患者第7天时生存曲线,合并院内感染病死率,死亡率%,主要致病菌分布,G+菌：31.25%,G-菌：68.75%,神经外科重症监护病房合并感染患者85例，收集致病菌256株,重症吸入性肺炎以混合感染为主常合并厌氧菌感染,病原菌比例 (%),18,Victor D. , et al. International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) report, data summar
5、y for 2003-2008, issued June 2009. Am J Infect Cont 2010, 38: 95104.e2,NICU病原菌的耐药现状,HAP的实验室诊断,动脉血氧饱和度、动脉血气分析、全血细胞计数、血电解质、肝肾功能等实验室检查对诊断均有帮助 X线胸片：每例患者都应拍摄X线胸片 血培养：所有疑似HAP患者均应行血培养，但阳性结果不能确定为肺部或肺外感染 胸膜腔穿刺术：如患者有大量胸腔积液或合并中毒症状，应作诊断性胸膜腔穿刺术，以除外并发脓胸或胸膜炎 下呼吸道标本病原学检查：所有疑似HAP病例均应在使用抗菌药物经验治疗前采集下呼吸道标本作病原学检查,HAP的临床
6、诊断,X线胸片提示新出现的或渐进性渗出灶 结合以下3项临床表现中的2项 体温38 WBC增多或减少 脓痰 气管吸取液采样前72 h内未改用抗菌药物，而显微镜检结果阴性，强烈提示非VAP，应进一步寻找其他病因 临床诊断后2-3天，需重新评估，决定抗菌药物的使用,中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(2017),临床高度怀疑或诊断 HAP 和(或)VAP 时，应立即开始初始经验治疗,肺炎诊疗,一旦确诊HAP或VAP，应及早起始抗生素治疗！,短期降阶使用抗生素,避免过度超广谱覆盖带来的危害！,选药需参照当地耐药数据！,推荐所有医院定期生成当地抗菌谱，如有可能最好对重症监护人群的特定数据推荐经验性治疗
7、方案应结合当地VAP病原菌分布情况和抗菌药物敏感性,肺炎诊疗,降阶梯治疗 如何选用抗菌素,肺炎诊疗,足量适程使用,药代动力学/药效学（PK/PD）指导用药 时间依赖性抗生素含碳青霉烯类、不典型-内酰胺类、大环内酯类（除阿奇霉素）、克林霉素、唑烷酮,延长输注时间改变30min输注时间为（4h）增加每日输注次数改变每日2次为q6h、q8h,浓度依赖性抗生素含氨基糖苷类、喹诺酮类、阿奇霉素、四环素等,提示：喹诺酮类是潜在中枢神经系统损害药物；避免使用,肺炎诊疗,合理或适当治疗的定义是根据培养所得细菌药敏结果与初始抗生素方案对照,倘若其中一种抗生素敏感即属合理或适当初始方案中无敏感抗生素为不合理或不当
8、,不恰当抗生素的定义抗生素未能覆盖感染致病菌致病菌对抗生素耐药抗生素剂量不当应联合治疗而选用了一种抗生素,降阶梯治疗如何选用抗菌素,肺炎诊疗,对不存在耐药风险，ICU病区MRSA耐药性10%-20%的患者，经验治疗推举纳入一种对MRSA的药物,中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(2017),中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(2017),肺炎诊疗,绿脓HAP/VAP患者无感染性休克或无死亡风险，且药敏已知，建议敏感药物单药治疗而非联合用药感染性休克或死亡风险高危的HAP/VAP患者且药敏已知者，推荐联合而非单药治疗鲍曼不动杆菌HAP/VAP，若敏感，推荐选用碳青霉烯类或氨苄西林-舒巴坦仅对
9、多粘菌素敏感的鲍曼不动杆菌HAP/VAP，推荐粘菌肽或多粘菌素静点，同时建议加用粘菌肽吸入治疗仅对多粘菌素敏感的鲍曼不动杆菌HAP/VAP，不建议连用利福平鲍曼不动杆菌的HAP/VAP，不建议替加环素,肺炎诊疗,VAP的疗程推荐为7天，而非更长HAP疗程推举为7天HAP/VAP的抗菌治疗推荐降阶梯而非固定方案HAP/VAP的停药推荐根据PCT水平+临床标准共同判断，而非仅根据后者HAP/VAP的患者，不推荐应用临床肺部感染评分（CPIS）指导停用抗菌药物,根据抗菌谱考虑合适的抗生素,ICU常见致病菌对常用抗菌药物耐药率,1. 胡付品，等. 中国感染与化疗杂志. 2015；15(5): 401-
10、10. 2. Tan R，et al. J Microbiol Immunol Infect. 2014；47(2):87-94.,肺炎诊疗综合治疗,治疗肺炎的根本是综合治疗,祛痰、引流大剂量氨溴索静脉应用，异丙托溴铵雾化吸入，有效的吸痰和护理增强营养按照平均25-30大卡/kg/日补充热量治疗原发病控制高血压、糖尿病促进苏醒病人意识恢复，是肺部感染好转康复的最好治疗。,肺炎诊疗综合治疗,综合治疗常遇到的问题及策略,祛痰、引流不畅氨溴索剂量 体位不对气管镜使用吸痰粗暴或动作不得要领,营养难以补足25-30大卡/kg/日补充热量，循序渐进，胃肠内营养优先以及补充白蛋白的原则进行补充鼻肠管、胃肠造瘘应用,小结,神经重症监护在神经科具有重要地位ICU感染发生率高意识障碍、吞咽困难、高龄、机械通气等是ICU 呼吸道感染的危险因素感染严重影响ICU患者预后G-杆菌在NICU呼吸道感染中占主要地位NICU呼吸道感染后首先考虑经验治疗，依据临床变化及实验室病原学结果做相应调整,Thank you for your attention!,
