1、骨与关节结核（Bone and joint tuberculosis）,同济大学附属同济医院骨科俞光荣,骨关节结核,2,学习的目的和要求,掌握骨关节结核的早期诊断和治疗原则熟悉髋关节结核及脊柱结核的临床表现、治疗原则及手术指证了解膝关节结核的临床表现和治疗原则,骨关节结核,3,概 论,骨关节结核解放前发病率高解放后生活的改善和防痨工作的成绩，骨关节结核已成为少见病经济落后的地区仍有一定的发病率近年来沿海地区发病率有所提高,骨关节结核,4,发病特征,WHO研究表明急性结核病人约15002000万骨关节结核占510，约75万目前世界上每年死于TB有1000万人,骨关节结核,5,发病特征,骨结核是一
2、种继发性病变：90继发于肺结核，少数继发于消化道或淋巴结结核可发生于原发性结核急性期，多发生于原发病灶静止期，甚至愈合多年后结核杆菌的传播途径：绝大部分经血道，少数经淋巴结或直接蔓延。大量的细菌栓子入血是否引起发病？ 与机体的抵抗力和细菌进入的多少有关,骨关节结核,6,发病特征,高危人群曾感染过结核高发地区来的移民糖尿病或慢性肾衰吸收不良或营养不良者嗜酒和使用免疫抑制剂者,骨关节结核,7,发病特征,好发部位：活动多、负重大、易受损、肌肉附者少之处、终末血管因素（骨端、短管状骨）。47脊柱，13膝关节，11髋关节，6肘关节。有报告骶髂关节为10好发年龄：30岁以下占80。脊柱以2030岁为多。髋
3、关节以10岁为多性别：男多于女病灶数：一般为单发,骨关节结核,8,微生物学和病理学,病原菌：牛型分枝杆菌单纯骨或滑膜结核治愈功能无影响全关节结核则功能受障,骨关节结核,9,骨关节结核临床病理发展图,单纯滑膜结核,单纯骨结核,全关节结核,穿破皮肤形成窦道,骨关节结核,10,单纯骨结核,松质骨结核的表现（脓肿多见） （1）中央型：骨坏死、死骨、空腔 （2）边缘型：骨质破坏吸收为主皮质骨结核的表现（脓肿少见） 局限性溶骨破坏， 新骨形成干骺部结核： 具有松质骨和皮质骨结核共同特点,骨关节结核,11,单纯骨结核,骨关节结核,12,单纯滑膜结核,滑膜的分布：关节、腱鞘和滑囊感染途径：（1）细菌先入关节腔
4、（2）细菌先入滑膜下层滑膜结核的病理表现：有非特异性炎症的表现和特异性炎症的表现纤维蛋白活动后可以形成米粒体。滑膜丰富的关节发生率高,骨关节结核,13,全关节结核,关节组成有： 骨端松质骨、关节面软骨和滑膜。早期未及时诊断和治疗可引起全关节结核由单纯滑膜结核发展为全关节结核： 滑膜软骨骨组织由单纯骨结核发展为全关节结核： 骨软骨下骨软骨滑膜,骨关节结核,14,结局,滑膜切除和破坏可以再生骨松质破坏可以修复关节软骨的修复和再生能力极差早期全关节结核：软骨破坏1/3,纤维或骨性强直,骨关节结核,15,全膝关节结核后期骨性强直,骨关节结核,16,全肘关节结核,骨关节结核,17,腕关节结核,骨关节结核
5、,18,合并症,寒性脓肿混合感染病理性关节脱位或骨折关节畸形或强直脊髓与神经根受压肢体短缩畸形,骨关节结核,19,临床表现,症状体征全身症状：低热、盗汗、倦怠、食欲减退、贫血和体重减轻等局部症状：疼痛、儿童夜啼、关节的肿胀功能障碍和肌萎缩。局部压痛,骨关节结核,20,临床表现,症状体征合并症的症状：寒性脓肿、窦道和内瘘,可排出死骨和干酪样坏死组织混合感染的症状：中毒症状和局部的 红、肿、热、痛晚期的关节脱位和病理骨折关节畸形、强直、短缩脊柱结核伴截瘫,骨关节结核,21,实验室检查,血常规：贫血、10病人白细胞计数升高血沉：活动期加速。静止和治愈期正常结核菌素试验： 5岁以下未接种者有价值豚鼠接
6、种实验：阳性率高，但时间较长,骨关节结核,22,实验室检查,结核杆菌培养：阳性率为70。培养时间较长脓液的PCR技术（基因）：阳性率较高，但有假阳性。关节液的检查：白细胞量中等，中性40，糖低病理检查：确诊率高,骨关节结核,23,X线检查,对骨关节结核的诊断非常的重要，一般在起病后68周后方有X线改变中心型松质骨结核： 骨小粱模糊、死骨和空洞边缘型松质骨结核： 骨缺损、软组织脓肿骨干结核： 骨膜增生、髓腔内不规则密度减低区,骨关节结核,24,X线检查,干骺端结核：兼有以上各种表现单纯滑膜结核：关节周围骨质疏松，关节间隙增宽全关节结核：关节破坏，关节面模糊，关节间隙狭窄，破坏的骨质中有空洞骨与关
7、节结核混合感染：普遍性骨密度增高区,骨关节结核,25,膝关节结核滑膜型,股骨内髁边缘处关节面模糊和毛糙不齐。关节囊积液显著肿胀,骨关节结核,26,膝关节结核骨型,胫骨骨骺外侧和相邻之干骺端区有骨质破坏。关节囊肿胀。,骨关节结核,27,胫骨远端干骺端结核,胫骨干骺端不规则大片骨质破坏，其中存留部分硬化增白，破坏以外侧为重，在此越过骨骺板侵及骨骺。,骨关节结核,28,桡骨干结核,骨关节结核,29,CT、MRI、ECT、 B超,CT：补充X线摄片的诊断，对骨破坏、死骨、脓肿和病变的范围可以作出明确的诊断。引导穿刺MRI：反映软组织病变好。炎性浸润异常信号，具有早期诊断价值。明确脊髓受压情况。ECT：
8、早期显示出病灶，有助于与其它疾病鉴别B超检查：有否脓肿关节镜检查：滑膜活检诊断滑膜结核,骨关节结核,30,诊断,根据病史、症状、体征、实验室检查和影像学检查可以作出正确的诊断。,骨关节结核,31,鉴别诊断,类风湿性关节炎：与单纯性滑膜炎鉴别强直性脊柱炎：与脊柱、骶髂关节和髋关节结核鉴别化脓性关节炎：与关节结核鉴别化脓性骨髓炎：慢性化脓性骨髓炎难以鉴别。急性化脓性骨髓炎容易鉴别,骨关节结核,32,鉴别诊断,骨肿瘤骨干结核与Ewings肉瘤鉴别。椎体中心结核与转移性肿瘤或网织细胞肉瘤鉴别掌指骨骨干结核与内生性软骨瘤鉴别软组织寒性脓肿与软组织肿瘤鉴别骨盆结核与软骨肉瘤鉴别（我院1例）,骨关节结核,3
9、3,短骨结核与内生软骨瘤鉴别,结核,内生软骨瘤,骨关节结核,34,鉴别诊断,色素性戎毛结节性滑膜炎：与关节结核鉴别嗜酸性肉芽肿：与椎体结核和干骺端结核鉴别神经性关节炎。与关节结核鉴别骨与关节梅毒：,骨关节结核,35,预防,关键对原发性肺结核和肠结核的防治,骨关节结核,36,治疗,骨关节结核治疗原则 提高治愈率，缩短疗程，最大限度保留关节功能，保证患肢的正常发育。正确、合理的选择和使用抗结核药物。正确及时的掌握手术指证和原则。注重休息、营养和局部的治疗。,骨关节结核,37,单纯性滑膜结核的治疗原则,早期：全身和局部用抗结核药物为主的非手术疗法，辅以休息，加强营养和局部的固定。保守疗法无效或病人就
10、诊较晚，可以行滑膜切除术。,骨关节结核,38,单纯骨结核的治疗原则,无明显死骨，病灶又离关节较远者 可以保守治疗有明显的寒性脓肿或位置比较表浅者 可以局部穿刺用药局部有死骨或瘘管；或病灶离关节较近者；或保守治疗无效者 则要行病灶清除术,骨关节结核,39,髋关节滑膜结核滑膜切除术后,骨关节结核,40,早期全关节结核的治疗原则（关节软骨面1/3,日后关节功能大部分丧失）,关节已破坏者 可以保守治疗保守无效者 可以行病灶清除主。酌情行关节融合、关节切除、截骨术或关节成形术,骨关节结核,42,全身治疗,休息、制动（牵引、石膏等）营养和支持疗混合感染者，加用抗生素常用抗结核药物肌用法异烟肼：300mg
11、qd po，一般用2年利福平：450mg qd po ，一般用3月乙氨丁醇：750mg qd po 。对氨基水杨酸钠: 12g gd iv,2周。或2g qid po 阿米卡星：1.0 gd iv,2周链霉素：0.5 Bid im，总计量6090g,骨关节结核,43,抗结核疗法,以往首选异烟肼、链霉素、对氨基水杨酸钠目前首选异烟肼、利福平、乙胺丁醇一般主张两联用药 异烟肼利福平，或异烟肼乙胺丁醇严重病人三联用药 异烟肼、利福平、乙胺丁醇全身症状明显：加对氨基水杨酸钠或阿米卡星iv,骨关节结核,44,结核用药治愈停药标准,全身情况良好，体温正常，食欲良好局部症状消失、无疼痛、窦道闭合X线表现脓肿
12、缩小乃至消失，或钙化，无死骨，病灶边缘轮廓清晰3次血沉都正常起床活动1年，仍能保持上述4项指标。,骨关节结核,45,局部治疗,局部制动：小关节1月，大关节3月脓肿穿刺：局部注射：异烟肼100200mg 12次/周手术治疗：切开排脓、病灶清除、滑膜切除、矫正畸形和关节融合,骨关节结核,46,手术适应证或目的,病灶清除术指证（术前抗痨24周） 死骨、大脓肿、窦道、截瘫关节融合：用于关节不稳定截骨术：矫正畸形关节成形术：改善功能,骨关节结核,47,脊柱结核 （ 1779年Pott完整记录该病，称Pott病）,发病情况全身骨关节结核中，脊柱结核发病率最高在脊柱结核中椎体结核占99脊柱中发病率高低的顺序
13、为：腰椎、胸椎、胸腰椎、腰骶椎、颈椎、骶尾椎发病年龄：10岁以下最多，其次2130岁，1120岁占第三位,骨关节结核,48,病理,椎体中心型：多见于10岁以下，以胸椎为多椎体边缘型：多见于成年，以腰椎为多。椎间盘破坏是本病的特点病理骨折和脱位；可造成截瘫,骨关节结核,49,病理,寒性脓肿的表现及规律：颈椎：C4以上咽后脓肿。C5以下食管后脓肿。侧方为锁骨上脓肿颈胸椎：上纵膈脓肿。胸椎：椎旁脓肿呈球形、烟筒形、梭型和肋间脓肿胸腰椎；具有胸椎和腰椎脓肿的特点腰椎：由椎旁脓肿发展为流注脓肿腰骶段：腰大肌和骶前脓肿骶椎：骶前、大小转子、坐骨直肠窝和肛旁脓肿,骨关节结核,50,脊柱寒性脓肿流注图,中心型
14、,边缘型,椎旁脓肿,流注脓肿,骨关节结核,51,临床表现1,全身症状：局部症状：（颈椎、胸椎、腰椎、骶椎）疼痛部位与疾病的位置一致姿势异常：拾物试验（）脊柱畸形？后凸脊柱活动受限或截瘫（1047）。胸椎最多，颈椎次之局部压痛和叩痛。寒性脓肿。可为最早的症状,骨关节结核,52,临床表现2,截瘫症状（早期、迟发性）束带感：神经根受刺激的结果先运动感觉括约肌括约肌以排尿障碍为主，大便障碍较轻可发生急性脊髓受压：脊髓休克的弛缓性瘫痉挛性瘫痪,骨关节结核,53,脊柱结核所致截瘫,脓肿死骨等压迫早期瘫痪,脓肿死骨等压迫,骨嵴压迫迟发瘫痪,骨关节结核,54,颈椎结核姿势,骨关节结核,55,脊柱结核腰肌痉挛,
15、拾物试验,骨关节结核,56,X线表现,生理弧度变化锥体的形状、结构变化椎间隙变化椎弓根的变化椎旁软组织阴影邻近骨结构的变化,骨关节结核,57,胸椎结核,第10胸椎椎体破坏塌陷，椎旁有明显脓肿阴影,骨关节结核,58,腰椎结核,第2，3腰椎椎体破坏。以第3腰椎为严重，二者呈相嵌状。椎间隙消失，骨破坏附近有小死骨片多块。,死骨,骨关节结核,59,骨关节结核,60,CT和MRI的特殊价值,显示病灶的部位、范围、死骨多少及大小脓肿的部位、大小脊髓的受压、液化等情况,骨关节结核,61,慢性髋关节结核,骨关节结核,62,鉴别诊断,化脓性脊柱炎强直性脊柱炎椎体、椎间盘退变椎间盘突出转移性肿瘤嗜酸性肉芽肿,骨关
16、节结核,63,治疗,全身治疗局部治疗 制动、病灶清除加融合术,骨关节结核,64,髋关节结核,【发病情况】占骨关节结核中的第三位。儿童多见。单侧发病【病理特点】早期髋关节结核以单纯滑膜结核为多见单纯骨结核常位于髋臼上缘，其次股骨头和股骨颈靠近骺板处脓肿的规律：滑膜结核很少有脓肿单纯骨结核可形成脓肿：臀部脓肿、盆腔脓肿,骨关节结核,65,骨骺损伤：单纯滑膜结核刺激：头增大、颈变长、颈干角变大骨骺破坏：头变小、颈变短、髋内翻晚期肢体可短缩10cm,骨关节结核,66,髋关节结核演变图,骨关节结核,67,单纯滑膜结核,单纯骨结核,病灶,积液,骨关节结核,68,临床表现,全身症状。局部症状：疼痛（髋痛、膝
17、痛、夜啼）、跛行功能障碍和关节畸形（后突为多）、脱位腹股沟内侧及臀部的寒性脓肿、慢性窦道特殊检查：Thomans征，Patrick征，髋过伸试验关节穿刺X线、CT、MRI：股骨头破坏、脱位、小头大帽,骨关节结核,69,髋臼外上方骨质破坏呈不规则透光区，髋臼边缘毛糙不齐,髋关节结核,骨关节结核,70,骨关节结核,71,Thomans征,骨关节结核,72,Patrick征,骨关节结核,73,鉴别诊断,暂时性滑膜炎Legg-Perthes病化脓性关节炎成人股骨头坏死类风湿性关节炎髋关节骨关节炎治疗原则同前,骨关节结核,74,手术治疗,骨关节结核,75,手术治疗,膝关节融合,滑膜切除后,骨关节结核,76,思考题,松质骨、皮质骨和干骺端的病理特点？晚期骨、关节结核的并发症有哪些？骨、关节结核的诊断与鉴别诊断？骨与关节结核的具体治疗措施有哪些？不同节段脊柱结核寒性脓肿的蔓延特点有哪些？早期和晚期髋关节结核的X线特点有哪些？髋关节结核需与哪些疾病作鉴别诊断？,
