1、甲状腺细针穿刺细胞学检查与甲状腺影像报告和数据系统分级对照分析 李芹芹 叶廷军 毛敏静 上海交通大学医学院附属瑞金医院北院病理科 上海交通大学医学院附属瑞金医院病理科 摘 要： 目的 :探讨超声引导下甲状腺细针穿刺活检 (ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy, US-FNAB) 细胞学检查与超声甲状腺影像报告和数据系统 (thyroid imaging reporting and data system, TI-RADS) 分级联合应用在甲状腺结节诊断中的价值, 以期更好地对甲状腺结节进行术前定性诊断。方法:回顾性分析 2017 年 1
2、 月至 2017 年 6 月于上海交通大学医学院附属瑞金医院进行甲状腺超声引导下细针穿刺的 2 901 例患者, 将其细胞学涂片检查诊断结果与超声 TI-RADS 分级进行对照分析。结果:通过与细胞学诊断结果对照发现, TI-RADS 3、4A 类结节中, 甲状腺良性结节的构成比分别为 94.00%、61.62%, TI-RADS 4A、4B、4C、5 类结节中, 恶性结节的构成比分别为38.38%、78.34%、87.02%、92.87%。经超声 TI-RADS 分级诊断为恶性的甲状腺结节 (TI-RADS 4B、4C、5 类) 共 915 个, 而其中经 US-FNAB 细胞学涂片病理检查
3、结果证实为恶性的结节有 745 例, 符合率为 81.42%;其中, 700 例细胞学诊断为恶性结节的患者进行了手术, 与术后病理诊断间的吻合率为 99.5%。结论:建议对于超声 TI-RADS 分级结果中 4A 及以上分级的患者, 需行 US-FNAB 以明确结节性质;US-FNAB 与 TI-RADS 分级联合应用可较好地鉴别诊断甲状腺结节, 对术前定性诊断有重要临床意义。关键词： 甲状腺结节; 细针穿刺活检; 超声检查; 甲状腺影像学报告和数据系统; 作者简介：毛敏静 E-mail:minjing_收稿日期：2017-06-16A contrast analysis of thyroid
4、 ultrasound-guided fine needle aspiration cytology and thyroid ultrasound imaging reporting and data systemLI Qinqin YE Tingjun MAO Minjing Depatment of Pathology, Ruijin Hospital North , Shanghai Jiao Tong University School of Medicine; Department of Pathology, Ruijin Hospital, Shanghai Jiao Tong U
5、niversity School of Medicine; Abstract： Objective: To study the value of ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy (US-FNAB) and thyroid ultrasound imaging reporting and data system (TI-RADS) in the diagnosis of thyroid nodules. Methods: Data from 2 901 patients undergone thyroid ultrasound gu
6、ided fine needle aspiration biopsy at Ruijin Hospital during January 2017 to June2017 were retrospectively reviewed, and the cytologic findings were contrasted with the results of TI-RADS classification.Results: According to the results of cytological diagnosis, thyroid benign nodules were more comm
7、only seen in TI-RADS 3 and 4 A and accounting for 94.00% and 61.62%, respectively; while malignant nodules were commonly seen in TI-RADS4 A, 4 B, 4 C, and 5 and accounting for 38.38%, 78.34%, 87.02% and 92.87%, respectively. Conclusions: It is recommended that when one or more of the indicators in u
8、ltrasound TI-RADS classification suggests a malignant nodule (4 A) , USFNAB is required to identify the character of the nodule. US-FNAB combined with TI-RADS classification can be used in the differential diagnosis of thyroid nodules and has importantclinical significance for preoperative diagnosis
9、.Keyword： Thyroid nodule; Fine-needle aspiration biopsy; Thyroid imaging reporting and data system; Received： 2017-06-16甲状腺结节是临床常见疾病, 其发病率正逐年上升, 人群中 19%67%会发生甲状腺结节, 特别是妇女和老年人1-2, 而超声检查是鉴别结节性质的常用影像学诊断方法。超声甲状腺影像报告和数据系统 (thyroid imaging reporting and data system, TI-RADS) 是综合了甲状腺结节的多项超声征象后建立的能够对甲状腺结节性质
10、进行恶性风险度评估的系统。超声引导下甲状腺细针穿刺活检 (ultra-sound-guided fine-needle aspiration biopsy, US-FNAB) 细胞学涂片检查则是一种安全、经济、简便的检查手段, 可准确评估甲状腺结节的性质3, 可在早期发现甲状腺恶性肿瘤, 并使良性甲状腺疾病患者避免不必要的手术。本研究显示, 对于 TI-RADS 分级结果为 4A 级或以上的患者, TI-RADS分级与 US-FNAB 联合应用对术前评估甲状腺结节良恶性有重要的临床意义。资料与方法一、资料回顾性分析 2017 年 1 月至 2017 年 6 月在上海交通大学医学院附属瑞金医院行
11、甲状腺 US-FNAB 的 2 901 例患者, 其中男性 637 例, 女性 2 264 例, 年龄为1185 岁, 平均年龄为 46 岁, 共计检出 2 906 个甲状腺结节;其中 700 例细胞学诊断为恶性结节的患者进行了手术, 与术后病理吻合率为 99.50%。本研究入组标准依据 2015 年美国甲状腺学会 (American Thyroid Association, ATA) 成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南 (简称2015 版 ATA 指南) 4, (1) 超声显示结节有边缘不光整、实性结构、极低回声、微钙化、边缘为主型血供等提示恶性潜能的特点; (2) 患者有家族性甲状腺癌
12、病史、头颈部放射线照射史或直径2 cm 的实质性结节, 且有强烈的穿刺活检要求。所有入组患者均行超声 TI-RADS 分级, 并行 US-FNAB 细胞学涂片检查。本研究已通过医院伦理委员会审核, 所有 US-FNAB 病例均符合医院伦理委员会相关规定。二、方法1.UB-FNAB 检查:选用 ESAOTE My Lab 90 彩色多普勒超声仪, 线阵探头, 探头频率为 413 MHz。患者取平卧位, 将枕头垫于肩和颈下, 充分暴露颈前区;常规消毒后, 采用 7 号针头及 10 m L 注射器, 在超声实时引导下进针, 直至针尖到达病灶区;取负压 5 m L, 从不同方向抽吸标本。在拔出针头前消
13、除负压, 将吸出物喷在载玻片上制成细胞涂片, 每个结节穿刺 25 次。2.TI-RADS 分级标准:按照我院超声科课题组建立的 TI-RADS 评价标准, 以边缘不光整、实性结构、极低回声、微钙化、边缘为主型血供为判断甲状腺恶性结节的指标。全部指标阴性者判断为 3 类;1 个指标阳性者判读为 4A 类;2 个指标阳性者判读为 4B 类;3 (4 个指标阳性者判读为 4C 类;5 个指标阳性者判读为 5类。并将 3 类结节判定为良性, 将 4A 判定为低度可疑恶性, 将 4B (5 类结节判定为恶性。由 2 名有经验的超声医师严格按照 TI-RADS 标准对所有超声检查结果进行分级, 意见不同时
14、共同商讨得出统一结论。3.细胞学诊断标准:涂片经 HE 染色后, 由 3 位细胞病理医师阅片, 意见不一致时, 再重复阅片, 最终达成一致意见。诊断按照甲状腺细胞病理学 Bethesda 报告系统的标准5, 涂片上至少有 6 团含有 10 个细胞的细胞群, 否则归入无法诊断或不满意标本的范畴。将诊断结果分为良性、交界性、恶性。三、统计学处理采用 SPSS 21.0 软件进行统计学分析。计量资料采用中位数 (M) 第 25 百分位数 (P25) , 第 75 百分位数 (P75) 表示。比较患者 FNA 细胞学结果与超声TI-RADS 分级间的关系, 采用秩和检验比较不同分级是否存在差异。P30
15、 mm, 总计有 62.15%的甲状腺结节最大径10 mm。2 906 个甲状腺结节中 266 个为 TI-RADS 3 类结节, 其均为实性结节或囊实性结节;其中有 69 个结节的最大径4 cm, 123 个的最大径在 34 cm 之间, 59 个的最大径在 23 cm 之间, 仅有 15 个的最大径2 cm 的实质性结节等情况, 且有强烈的活检要求者则可考虑行 US-FNAB 检查。本研究的 3 类结节中 93.98%的最大径2 cm, 且都为实质性结节, 或合并存在其他需要穿刺的指证。另有 2 例患者年龄80 岁, 其甲状腺结节为最大径在 34 cm 之间的实质性结节, 且患者有强烈的穿
16、刺意愿, 故亦予行 UB-FNAB 检查。本研究以超声图像中边缘不光整、实性结构、极低回声、微钙化、边缘为主型血供等特征, 作为判断甲状腺恶性结节的指标。全部指标阴性判断为 3 类结节, 1 个指标阳性判读为 4A 类, 2 个指标阳性判读为 4B 类, 34 个指标阳性判读为4C 类, 5 个指标阳性判读为 5 类, 并将 3 类结节判定为良性, 将 4A 类判定为低度可疑恶性, 将 4B5 类结节判定为恶性。在 US-FNAB 细胞学涂片病理检查诊断为良性的甲状腺结节中, 经 TI-RADS 分级诊断为良性的比率为 93.98%, 诊断恶性的百分比为 6.02%;在细胞学涂片病理诊断为恶性
17、的结节中, 经 TI-RADS 分级诊断为良性的百分比为 18.58%, 诊断恶性的比率为 81.42%;在细胞学涂片病理诊断为交界性的结节中, 经 TI-RADS 分级诊断为良性的比率为 68.00%, 诊断恶性的百分比为 32.00%, 与术后病理对比, 发现 2/3 的病例为结节性甲状腺肿伴部分细胞乳头状增生或部分细胞生长活跃, 1/3 的病例被证实为恶性, 对于交界性结节, 建议间隔一段时间再复查 B 超或重复 FNA。超声 TI-RADS 分级为 3类的甲状腺结节中, 经细胞学涂片病理检查诊断为恶性结节的百分比为 4.51%, 交界性结节百分比为 1.50%;超声 TI-RADS 分
18、级为 4A 类的甲状腺结节中, 经细胞学涂片病理检查诊断为恶性的结节百分比为 38.38%, 诊断为交界性结节的百分比为 1.74%;超声 TI-RADS 分级为 4B 类的甲状腺结节中, 经细胞学涂片病理检查诊断为恶性结节的百分比为 78.34%, 良性结洁的百分比为 19.62%, 交界性结节的百分比为 2.04%;超声 TI-RADS 分级为 4C 类的甲状腺结节中, 经细胞学涂片病理检查诊断为恶性结节的百分比为 87.02%, 良性结节的百分比为 12.02%, 交界性结节的百分比为 0.96%;超声 TI-RADS 分级为 5 类的甲状腺结节中, 经细胞学涂片病理检查诊断为恶性结节的
19、百分比为 92.87%, 良性结节的百分比为5.71%, 交界性结节的百分比为 1.43%。其他研究显示, TI-RADS 3 类结节的恶性风险为 03%, 4A 级的恶性风险为 5%15%, 4B 级的恶性风险为 15%30%, 4C级的恶性风险为 60%75%, 5 级的恶性风险为 97%99%11-12。本研究中 TI-RADS 4 类 (分为 4A、4B、4C 类) 的恶性率高于文献报道, 且随着TI-RADS 分级升高, 恶性结节的概率增加, 这可能与样本量大小或患者个体差异有关。超声 TI-RADS 分级可对大部分的甲状腺恶性结节进行定性筛查, 符合率达 81.42%, 但限于超声
20、影像学诊断的局限性, 也有部分甲状腺结节良恶性定性诊断不准确。本研究发现, 超声 TI-RADS 分类 4A 类的结果与甲状腺 US-FNAB细胞学涂片病理检查结果间分歧较大, 4A 类的结节中恶性结节占 38.38%, 良性结节占 59.88%。2015 版 ATA 指南4中 4A 类恶性比例在 10%20%之间。本研究中 4A 类结节的恶性比例高于文献报道, 笔者认为与以下因素有关。 (1) 不同超声科医师对甲状腺结节影像学表现的评估具有差异性, 故建议医疗单位可将 TI-RADS 分级与穿刺细胞学病理结果进行比较, 得出自己单位甲状腺结节TI-RADS 分级的恶性比率; (2) 早期微小
21、结节的超声影像学表现无特异性; (3) 不同病例间的个体差异和样本量大小亦会影响结果。也有相关文献报道显示, 这种差异可能与病例为复诊病例及结节的可疑恶性程度有关, 因为在初诊过程中, 对于大部分无穿刺指征的 3 类、4A 类结节患者均予以剔除, 建议其随访, 而复诊过程中仅对部分有穿刺指征的 3 类和 4A 类结节患者进行 US-FNAB 检查13。TI-RADS 分级可以为临床下一步检查提供依据13, 但本研究认为, 对于在超声 TI-RADS 分级中出现提示恶性可能性的指标 (如 4A 类结节) , 虽然ATA 指南弱推荐 US-FNAB, 但依旧建议进行 US-FNAB 检查以明确结节
22、的性质, 防止误诊和漏诊。文献报道, 甲状腺结节 US-FNAB 细胞学涂片病理检查结果中, 交界性肿瘤的诊断率为 3.2%18.0%, 恶性风险为 6.0%27.5%14-16。本研究的交界性肿瘤诊断率为 1.72%, 稍低于文献报道, 这可能与取材的完整性及诊断医师的诊断精准度有关。本研究结果显示, 超声 TI-RADS 分级与甲状腺 FNA 细胞学涂片两者联合应用诊断甲状腺结节, 可进一步提高甲状腺结节的鉴别诊断水平, 与术后病理检查结果间的符合率为 99.5%。本研究的不足之处在于, 仅纳入超声 TI-RADS 35 类的结节, 未考虑 TI-RADS 12 类的结节, 故有可能会低估
23、超声 TI-RADS 对甲状腺良性结节的诊断价值。总之, 超声 TI-RADS 分级与甲状腺 US-FNAB 细胞学涂片两者联合可作为诊断甲状腺结节的首选方法, 可早期诊断恶性甲状腺结节, 并使良性甲状腺结节的患者避免不必要的手术, 具有重要的临床意义。参考文献1American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer1, Cooper DS, Doherty GM, et al.Revised American Thyroid Ass
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