头针结合低频重复经颅磁刺激对痉挛型脑瘫患儿运动及认知功能的疗效研究.pdf

国际医药卫生导报 2023 年 8 月第 29 卷第 16 期IMHGN,August 2023,Vol.29,No.16头 针 结 合 低 频 重 复 经 颅 磁 刺 激 对 痉 挛 型脑 瘫 患 儿 运 动 及 认 知 功 能 的 疗 效 研 究李 水 帝 阳 芸 曾 柳 苑 周 达 龙 黄 振 波广 东 省 妇 幼 保 健 院 康 复 医 学 科，广 州 514000通 信 作 者：阳 芸，Email：【摘要】目的观察头针结合低频重复经颅磁刺激（LF-rTMS）对痉挛型脑瘫患儿运动及认知功能的疗效。方法选取 2021 年 1 月至 2022 年 12 月广东省妇幼保健院收治的 90 例痉挛型脑瘫患儿，按照随机数字表法分为头针组、LF-rTMS 组和结合组，每组 30 例，3 组患儿在接受常规的康复治疗基础上分别增加头针、LF-rTMS、头针结合 LF-rTMS 治疗，每天 1 次，每周 6 次，连续 12 周。于治疗前及治疗 12 周后，评估 3 组患儿的肌张力 改良 Ashworth 量表（MAS）、粗大运动功能 粗大运动功能量表88 项（GMFM）及认知功能（Gesell 发育量表）。采用方差分析、配对 t 检验、2检验或 Fisher 确切概率法、Z 检验、配对秩和检验进行统计比较。结果治疗前，3 组患儿的 MAS 评分、GMFM 的 D 区及 E 区评分、Gesell 的 5 个功能区评分比较，差异均无统计学意义（均 P0.05）。治疗后，头针组、LF-rTMS 组和 结 合 组 的 MAS 评 分（2.130.63）分 比（1.930.64）分 比（1.500.57）分，F=8.332、GMFM 的 D 区（14.105.30）分比（11.833.95）分比（14.704.56）分，F=3.196 及 E 区（8.964.02）分比（9.604.26）分比（11.883.72）分，F=4.416 评分和 Gesell 的适应性（52.6919.05）分比（52.4521.25）分比（63.3310.35）分，F=3.772、大运动（31.5312.65）分比（30.3212.49）分比（38.1811.99）分，F=3.513、语言功能区（50.0119.38）分比（50.9219.60）分比（60.7311.76）分，F=3.541 评分比较，差异均有统计学意义（均 P0.05）；结合组的 MAS 评分、GMFM E 区评分和 Gesell 的适应性、大运动、语言评分优于头针组和 LF-rTMS 组，差异均有统计学意义（均 P0.05）；结合组的 GMFM D 区评分优于 LF-rTMS 组（P0.05）。结论头针结合 LF-rTMS 可有效降低痉挛型脑瘫患儿的肌张力，提高其运动及认知功能。【关键词】痉挛型脑瘫；头针；低频重复经颅磁刺激基金项目：广东省中医药局科研项目（20221046）Therapeutic effect of scalp acupuncture combined with low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation on motor and cognitive function of children with spastic cerebral palsy Li Shuidi,Yang Yun,Zeng Liuyuan,Zhou Dalong,Huang ZhenboDepartment of Rehabilitation Medicine,Guangdong Women and Children Hospital,Guangzhou 514000,ChinaCorresponding author:Yang Yun,Email:【Abstract】Objective To explore the effect of scalp acupuncture combined with low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation on motor and cognitive function in children with spastic cerebral palsy.Methods Ninety children with spastic cerebral palsy treated at Guangdong Women and Children Hospital from January 2021 to December 2022 were recruited and randomly divided into a scalp acupuncture group,an LF-rTMS group,and an associative group by the random number table method,with 30 cases in each group.The three groups were treated with 儿科专栏 DOI：10.3760/cma.j.issn.1007-1245.2023.16.005收稿日期 2023-03-08 本文编辑 吴琴娟引用本文：李水帝,阳芸,曾柳苑,等.头针结合低频重复经颅磁刺激对痉挛型脑瘫患儿运动及认知功能的疗效研究J.国际医药卫生导报,2023,29(16):2240-2245.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-1245.2023.16.005.2240国际医药卫生导报 2023 年 8 月第 29 卷第 16 期IMHGN,August 2023,Vol.29,No.16conventional rehabilitation therapy.On this basis,the scalp acupuncture group took scalp acupuncture,the LF-rTMS group low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation,and the associative group scalp acupuncture and low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation.All the three groups were continuously treated 1 time/day and 6 times/week for 12 weeks.Before and after 12 weeks treatment,the three groups were evaluated using the Gross Motor Function Measure(GMFM-88),Modified Asthworths Scale(MAS),and Gesell Developmental Schedules(Gesell).Analysis of variance,paired t test,2 test or Fisher exact probability,Z test,and paired rank sum test were applied.ResultsBefore the treatment,there were no statistical differences of MAS,D and E divisions of GMFM,and 5 divisions of Gesell between the three groups(all P0.05).After the treatment,there were statistical differences in the MAS score(2.130.63)vs.(1.930.64)vs.(1.500.57),F=8.332,the D(14.105.30)vs.(11.833.95)vs.(14.704.56),F=3.196 and E(8.964.02)vs.(9.604.26)vs.(11.883.72),F=4.416 scores of GMFM,and the adaptation(52.6919.05)vs.(52.4521.25)vs.(63.3310.35),F=3.772,motor(31.5312.65)vs.(30.3212.49)vs.(38.1811.99),F=3.513,and language(50.0119.38)vs.(50.9219.60)vs.(60.7311.76),F=3.541 scores of Gesell between the scalp acupuncture group,the LF-rTMS group,and the associative group(all P0.05);the MAS scores,and E scores of GMFM,and the adaptation,motor,and language scores of Gesell of the associative group were significantly better than those of the scalp acupuncture group and the LF-rTMS group,with statistical differences(all P0.05).The D score of GMFM of the associative group was significantly better than that of the LF-rTMS group(P0.05).ConclusionsScalp acupuncture combined with low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation for children with spastic cerebral palsy can effectively reduce their muscle tension and promote their motor and cognitive function.【Key words】Cerebral palsy;Scalp acupuncture;Low frequency repetitive transcranial magnetic stimulationFund program:Scientific Research Project of Guangdong Bureau of Traditional Chinese Medicine(20221046)脑瘫是一组持续性的中枢运动、姿势发育异常和运动受限综合征，因胎儿或婴儿在发育中的大脑受到非进行性损 害 而 引 起 1。有 研 究 提 及，国 内 脑 瘫 病 例 数 已 超 过600 万，痉挛型患儿占比超 6 成 2。痉挛型脑瘫患儿由于肌肉长期处于痉挛状态，运动功能远远落后于同龄儿，而且常伴 有 认 知 障 碍。低 频 重 复 经 颅 磁 刺 激（low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation，LF-rTMS）在治疗痉挛型脑瘫患儿的肌张力和运动能力方面具有良好的安全性、高效性和无创性优势，在临床上得到了广泛肯定。近年来，中医治疗脑瘫患儿的手段得到较大拓展，其中，针灸的应用尤为主流。有研究指出，对于脑瘫患儿运动能力和认知功能的治疗，头针作用是显著的 3。本研究对痉挛性脑瘫患儿采用头针结合 LF-rTMS 进行康复治疗，现报道如下。资料与方法1.一般资料研究对象为 2021 年 1 月至 2022 年 12 月广东省妇幼保健院康复医学科收治的脑瘫患儿，对 26 岁痉挛性脑瘫患儿按纳入标准筛选出 90 例，采用随机数字表法分为头针组、LF-rTMS 组、结合组，每 30 例。每组患儿都进行常规的康复治疗，在此基础上，头针组加用头针治疗，rTMS 组加用LF-rTMS 治疗，结合组加用头针结合 LF-rTMS 治疗。（1）西医纳入标准：符合 2015 年版 中国脑瘫康复指南 的诊断标准和临床分型 1；痉挛型脑瘫患儿，年龄范围 26 岁，符合 粗大运动功能分级（GMFCS）级。（2）中医辨证分型：与肝强脾弱的类型相符合。即表现为肝气旺盛、脾气虚弱，肝脾功能失调导致气血生化源不足，肝藏血和调节血量功能失调，或脾虚肝气相对亢盛，筋肌失血养而引起筋骨痉挛等。（3）排除标准：因意外伤害或其他疾病急性发作等需终止研究者；存在癫痫、情感障碍等共患病；近半年来注射过肉毒杆菌毒素；对针灸治疗排斥，未能配合完成治疗的患儿；其他神经系统疾病，如先天性发育畸形、末梢神经损伤和遗传代谢等。经广东省妇幼保健院医学伦理学会审核（202101156），家长同意接受康复治疗，并能坚持到 3 个月治疗结束，并签署知情同意书。表 1 3 组痉挛型脑瘫患儿的基本资料组别头针组LF-rTMS 组结合组统计值P 值例数303030性别 例（%）女10（33.3）11（36.7）10（33.3）2=0.1040.952男20（66.7）19（63.3）20（66.7）年龄（岁，x s）3.2121.0833.1561.0912.8770.743F=1.0620.352注：3 组患儿都进行常规康复治疗，在此基础上，头针组加用头针 治 疗，LF-rTMS 组 加 用 LF-rTMS 治 疗，结 合 组 加 用 头 针 结 合LF-rTMS 治疗。LF-rTMS 为低频重复经颅磁刺激 2241国际医药卫生导报 2023 年 8 月第 29 卷第 16 期IMHGN,August 2023,Vol.29,No.162.干预方法2.1.常规康复训练通过改善脑瘫患儿粗大运动、精细运动、语言认知能力等现代综合康复训练，进行运动治疗、作业治疗、言语-语言治疗、感觉统合治疗、理疗（神经肌肉电刺激、石蜡治疗、中药熏蒸治疗等）等。每天训练 1 次，1 周 6 次，连续 4 周为 1 个疗程，共完成 3 个疗程。2.2.头针组除常规康复训练项目外，头针组增加头针治疗。（1）头针方案：选择运动一区、运动二区、足运感区、平衡区、靳三针（四神针、额三针及颞三针）。（2）穴位定位和针刺方法：头皮针穴名称标准化国际方案 和靳三针的选穴方法参照中国针灸学会拟定，由世界卫生组织西太区会议于 1984 年通过 4。（3）针刺方法：患儿取坐位，或家属坐位，让患儿坐在其腿上，从后抱住患儿，采用平刺入针、平补平泻的方法，选用苏州医疗生产的 35 号华佗牌毫针（0.3 mm25.0 mm）。（4）针刺的顺序：按照额三针、四神针、运动一区，运动二区，足运感区、颞三针、平衡区的顺序依次针刺。（5）留针 1 h，捻针每 15 min 1 次，每天 1 次，1 周 6 次，连续 4 周为1 个疗程，共完成 3 个疗程。2.3.LF-rTMS 组选用 MAGNEURO60 磁刺激仪（南京伟思医疗科技有限公司），在常规康复训练的基础上增加LF-rTMS 治疗。操作方法：（1）先对患儿进行初次治疗前的阈值（motionThreshold，MT）测量，并在治疗系统中进行登记，受试者取端坐位，在患儿 M1 运动皮层区内用“8”字线圈拍头，通过磁刺激仪产生的脉冲磁场，使受试部位的皮层产生兴奋性。由皮层支配的对侧拇短展肌产生运动诱发电位（motor evoked potentials，MEP），每次刺激后对刺激部位进行微调并降低刺激强度，且仅当连续 10 次刺激中至少有5 次 MEP 波幅在 50100 V，潜伏时间在 17.522.5 ms。刺激输出量将被判定为 MT。（2）给孩子戴好定位帽，坐好，选择 8”字线圈分别放在双侧初级皮质运动区（C3/C4）。（3）采用 rTMS 低频 1 Hz，刺激强度 30%MT，每次 12 s，间隔 3 s，累计治疗 20 min。每天训练 1 次，1 周 6 次，连续 4 周 1 个疗程，共完成 3 个疗程。2.4.结合组除常规康复训练项目外，增加如上文所述的头针和 LF-rTMS 方案。3.评估方法治疗前后评估由同一位受过专业培训的治疗师完成。3.1.粗大运动功能量表（Gross Motor Function Measure，GMFM）5 GMFM 在脑瘫患儿的粗大运动功能评估中具有良好的信效度，本次研究采用 88 项的粗大运动功能量表，选取其中的 D 区（站立）及 E 区（走跑跳）。3.2.改 良 Ashworth 量 表（Modified Asthworths Scale，MAS）6 MAS 在评估肌张力方面信效度较高，本研究主要应用于对下肢小腿三头肌肌张力的评估。MAS 的肌张力变化分为 6 级，分别为 0、1、1+、2、3 和 4，为了便于后期统计，将量表的 6 个等级转为为对应的 0、1、2、3、4 和 5，数字越大代表患儿的肌张力越高，痉挛程度越严重。3.3.格 赛 尔 婴 幼 儿 发 展 量 表（Gesell Developmental Schedules，Gesell）7 Gesell 量表主要包括适应性、大运动、精细动作、语言及个人-社会行为，可较为准确地测试出患儿的发育水平，得分越高代表患儿神经系统发育情况越好。4.统计学分析应用 SPSS 19.0 软件进行统计学分析，对符合正态分布且方差齐的计量资料以（x s）表示，组间比较采用方差分析，以 LSD 多重比较检验组间两项比较，组内比较采用配对t 检验；计数资料用计数和百分比表示，组间比较采用 2检验或 Fisher 确切概率法，两组间比较采用 Z 检验，组内比较采用配对秩和检验，以 P0.05 为差异有统计学意义。结 果1.治疗前后 GMFM D 区、E 区评分比较治疗前，3 组 D 区、E 区评分差异均无统计学意义。治疗后，3 组 D 区、E 区评分差异均有统计学意义。头针组治疗前后 D 区评分差异无统计学意义，E 区评分差异有统计学意义；LF-rTMS 组治疗前后 D 区、E 区评分差异均无统计学意义；结合组治疗前后 D 区、E 区评分差异均有统计学意义；治疗后，结合组 D 区评分优于 LF-rTMS 组，E 区评分优于其他两组。见表 2。2.治疗前后 MAS 评分比较治疗前，MAS 评分各组间差异无统计学意义；治疗后，MAS 评分各组间差异有统计学意义。3 组治疗前后的 MAS评分差异均有统计学意义；治疗后，结合组 MAS 评分优于其他两组。见表 3。表 2 3 组痉挛型脑瘫患儿治疗前后 GMFM 的 D 区和 E 区评分比较（分，x s）组别头针组LF-rTMS 组结合组F 值P 值例数303030D 区治疗前12.615.0311.743.5213.334.421.0120.370治疗后14.105.3011.833.9514.704.56a3.1960.046t 值1.2320.1327.044P 值0.2290.4970.001E 区治疗前7.413.829.143.839.323.822.2940.108治疗后8.964.029.604.2611.883.72ab4.4160.015t 值16.3470.6946.752P 值0.0010.9000.001注：3 组患儿都进行常规的康复治疗，在此基础上，头针组加用头针治疗，LF-rTMS 组加用 LF-rTMS 治疗，结合组加用头针结合 LF-rTMS治疗。GMFM 为粗大运动功能量表，LF-rTMS 为低频重复经颅磁刺激。a与 LF-rTMS 组治疗后相比，P0.05；b与头针组治疗后相比，P0.05 2242国际医药卫生导报 2023 年 8 月第 29 卷第 16 期IMHGN,August 2023,Vol.29,No.163.治疗前后 Gesell 评分比较治疗前，适应性、大运动、精细运动、语言、个人-社交评分各组间差异均无统计学意义。治疗后，适应性、大运动、语言评分各组间差异均有统计学意义；精细运动、个人-社交评分各组间差异均无统计学意义。见表 4。4.不良反应3 组患儿在治疗期间均未见不良反应及感觉不适。讨 论痉挛型脑瘫患儿常因肌张力增加而引起姿势异常，活动受限甚至参与受限，长期处于这种异常姿势还会引起继发性的功能障碍，如肌肉萎缩、关节挛缩、骨骼畸形等，这一系列的障碍不仅仅妨碍了患儿习得正常的运动功能，还阻碍了患儿完成日常生活活动以及参与社会活动，对患儿身心造成了负面影响 8-9。因此，降低患儿的肌张力不仅可以促进患儿的运动功能，还能相对地提升患儿的社会参与度，改善其认知功能。传统医学认为人体的经气主要集中于头面部，故把头称为精明之府。头针能够借助刺激穴位、反射区，使经脉疏通，促进气血运行，从而达到改善痉挛的作用 10。现代医学研究表明，对患儿头部穴位进行针刺可引起脑血流的调控，降低血液黏稠度，活化受损神经元，使之再生，对改善患儿运动机能起到作用 11。国内一项 meta 分析提及可通过头针改善脑瘫患儿的认知能力，促使其更好地参与到日常活动中 12。且多项研究表明头针与常规康复结合，可有效降低脑 瘫 患 儿 的 肌 张 力，对 患 儿 的 言 语 及 智 力 有 促 进 作用 10，13-14。LF-rTMS 以其安全、有效、无侵入性的特点，成为近年来治疗神经性疾病的有力工具，通过低频磁信号对大脑进行重复刺激，调节神经改善大脑皮质功能，改变运动神经元的表达，使患儿肌张力降低，运动功能得到改善 15。另有研究提示，LF-rTMS 可改善脑瘫患儿脑半球的不平衡和连接功能，达到改善其语言理解和表达能力，促进认知能力的提高 16-18。本研究采用了 MAS 及 GMFM 量表的 D、E 区于治疗前表 3 3 组痉挛型脑瘫患儿治疗前后MAS 评分比较（分，x s）组别头针组LF-rTMS 组结合组F 值P 值例数303030治疗前2.870.532.700.532.800.410.8140.446治疗后2.130.631.930.641.500.57a8.3320.001t 值6.8929.76110.934P 值0.0010.0010.001注：3 组患儿都进行常规的康复治疗，在此基础上，头针组加用头针治疗，LF-rTMS 组加用 LF-rTMS 治疗，结合组加用头针结合LF-rTMS 治疗。MAS 为改良 Ashworth 量表，LF-rTMS 为低频重复经颅磁刺激。a与头针组、LF-rTMS 组治疗后相比，P0.05表 4 3 组痉挛型脑瘫患儿治疗前后 Gesell 各分区评分比较（分，x s）分区适应性大运动精细运动语言个人-社交时间治疗前治疗后t 值P 值治疗前治疗后t 值P 值治疗前治疗后t 值P 值治疗前治疗后t 值P 值治疗前治疗后t 值P 值头针组50.3019.0752.6919.053.9830.00129.7312.5331.5312.656.0010.00115.965.7815.965.7820.9020.00147.7218.8150.0119.384.5620.00142.6311.1645.5711.2744.0010.001LF-rTMS 组51.3721.1852.4521.252.2920.03028.1912.6830.3212.494.5720.00116.755.9918.675.9219.1300.00148.1418.7850.9219.606.0430.00140.6011.0143.6011.010.7120.481结合组51.7415.3963.3310.35a7.7940.00128.9410.2838.1811.99a9.1810.00116.845.9121.267.176.6010.00147.1914.9260.7311.76a10.8320.00145.9710.4248.9710.4237.5610.001F 值0.0523.7720.1323.5130.2032.1410.0223.5411.8731.822P 值0.9530.0270.8810.0340.8180.1240.9780.0330.1610.162注：3 组患儿都进行常规的康复治疗，在此基础上，头针组加用头针治疗，LF-rTMS 组加用 LF-rTMS 治疗，结合组加用头针结合 LF-rTMS治疗。Gesell 为格赛尔婴幼儿发展量表，LF-rTMS 为低频重复经颅磁刺激。a与头针组、LF-rTMS 组治疗后相比，P0.05 2243国际医药卫生导报 2023 年 8 月第 29 卷第 16 期IMHGN,August 2023,Vol.29,No.16后对患儿的肌张力、站立、走跑跳能力进行了评估，结果表明：治疗前 3 组患儿的 MAS 以及 GMFM 评分组间比较差异均无统计学意义，治疗后 3 组患儿的 MAS 以及 GMFM 的 D、E 评分组间比较差异均有统计学意义，结合组相对比于头针组、LF-rTMS 组，MAS、GMFM E 区评分差异均有统计学意义，结合组 GMFM D 区评分优于 LF-rTMS 组，差异有统计学意义。说明损伤神经元的代偿能力在磁刺激下，通过头针结合 LF-rTMS 的方式被激活，脑瘫患儿的异常运动方式得到纠正，进而使其痉挛程度降低，粗大运动功能得到改善。本研究采用了 Gesell 量表于治疗前后对患儿进行综合性评估，包括适应性、大运动、精细动作、语言以及个人-社交，结果显示：治疗后，结合组相对于头针组、LF-rTMS 组，Gesell中适应性、大运动、语言 3 个能区差异均有统计学意义。说明头针结合 LF-rTMS 有协同作用，不仅能使脑瘫患儿粗大的运动功能得到改善，而且对他们的语言和认知能力也有显著作用。分析其可能发生的机制：（1）本研究选取了运动一区、运动二区、足运感区、平衡区和四神针、额三针、颞三针的治疗方案，其中前面 4 个属于肢体平衡运动反射区，这4 个区将肢体的肌张力、粗大运动紧密联系在一起；四神针则有疏通脑腑元神气血、升阳固本之功效，可促进智能发展；与调节认知功能相关联的额三针是额叶皮质的投射区；颞三针作为颞叶皮质的投射区并且接近中央前回，刺激不仅可提高智商能力，还可以抑制肌张力增高及缓解痉挛状态。针对选取的方案，头针可引起大脑皮质内相关部位兴奋，发挥各种调节效应；同时使大脑皮质的血供得到改善，增加脑组织供氧和脑血流量，对大脑皮层神经元起到修复、激活以及再生的作用，进而可以激活大脑的运动功能区、改善语言发育及提高认知功能 19-20。（2）有研究指出，通过LF-rTMS 作用于小儿皮质运动区，对健侧脑半球进行磁刺激，使神经元网络重新组织，促进患侧脑半球适应磁刺激环境，从而提高患侧大脑皮质的可塑性，使脑瘫患儿大脑皮层肢体代表区和皮层运动纤维的投射位置发生异化；同时，LF-rTMS 利用瞬间磁场刺激对大脑皮质功能区进行电流刺激，使该功能区域出现功能性兴奋，促进神经递质的传递，使神经元去极化，从而改善脑瘫患儿的肢体活动能力，改善其功能状态 21-22。（3）头针结合 LF-rTMS 可发挥相互促进的作用，通过头针可兴奋大脑皮层相关区域，增加大脑皮层神经元数量以及刺激再生；而 LF-rTMS 也具有持久调节大脑皮层活动的兴奋皮质功能区。通过两种方法结合刺激的方式，使脑瘫患儿的肌张力得到更好的降低，提高患儿粗大运动的控制能力，对语言和认知的恢复也有促进作用。综上，头针结合 LF-rTMS 具有协同作用，可有效降低痉挛性脑瘫患儿的肌张力，提高其运动和认知功能，安全性和实用性得到了验证，可在临床上进一步推广应用。本研究的不足之处在后期的研究中可以进一步优化，如研究的样本量较少，不同的治疗周期之间没有进行比较。利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突作者贡献声明 李水帝：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，分析/解释数据，起草文章，对文章的知识性内容作批评性审阅，统计分析；阳芸：酝酿和设计试验，对文章的知识性内容作批评性审阅，获取研究经费，行政、技术或材料支持，指导，支持性贡献；曾柳苑：采集数据，起草文章，统计分析，行政、技术或材料支持；周达龙：实施研究，分析/解释数据，起草文章，统计分析，指导，支持性贡献；黄振波：酝酿和设计试验，分析/解释数据，起草文章，统计分析，指导，支持性贡献参 考 文 献1 中国康复医学会儿童康复专业委员会,中国残疾人康复协会小儿脑性瘫痪康复专业委员会,中国脑性瘫痪康复指南编委会.中国脑性瘫痪康复指南(2015):第一部分J.中国 康 复 医 学 杂 志,2015,30(7):747-754.DOI:10.3969/j.issn.1001-1242.2015.07.028.2 杨丹彤,李晓捷,李庆红,等.儿童脑性瘫痪的流行病学特征及 早 期 防 治 进 展 J.中 国 康 复 医 学 杂 志,2022,37(10):1406-1411.DOI:10.3969/j.issn.1001-1242.2022.10.021.3 牟梓君,何丽云,宋虎杰,等.基于 1584 份病历的小儿脑瘫针刺选穴规律研究J.中国针灸,2021,41(3):355-358.DOI:10.13703/j.0255-2930.20200410-k0006.4 武玉,张鑫,袁青.不同流派头皮针治疗小儿脑性瘫痪临床研究概况J.国际中医中药杂志,2022,44(7):834-837.DOI:10.3760/115398-20211114-00179.5 史惟,朱默,翟淳,张琪,等.基于 ICF-CY 的脑瘫粗大运动功能测试量表内容效度分析J.中国康复理论与实践,2013,(1):13-18.DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2013.01.004.6 Ansari NN,Rahimi M,Naghdi S,et al.Inter-and intra-rater reliability of the modified modified ashworth scale in the assessment of muscle spasticity in cerebral palsy:a preliminary 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