1、,第二章 呼吸系统疾病病人的护理,上感、气管-支气管炎学习要点,1.何谓上感？并发症有哪些？ 2.气管-支气管炎的临床表现？,肺 炎 （pneumonia）,（一）肺炎定义,定义：指肺实质炎症 （包括终末气道、肺泡及肺间质等）,流行病学资料,一、概 述,常见病、多发病，是主要死因之一，肺炎及相关性疾病死亡率 1-5%,发病率及病死率高发的原因：1、病原体变迁 2、人口老龄化、吸烟 3、医院获得性肺炎发病率增加 4、不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加 5、伴有基础疾病和免疫功能低下有关 6、免疫抑制剂的使用,病因,感染,非感染,（二）分类,（1）细菌性肺炎 （2）病毒性肺炎 （2）支原体所致肺炎
2、 （4）真菌性肺炎 （5）其他病原体所至肺炎（包括非典型病原体） （6）物理化学及过敏性肺炎,1、病因分类,2、患病环境分类,（1）社区获得性肺炎 （2）医院获得性肺炎,社区获得性肺炎（CAP）,CAP也称院外肺炎，是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 肺炎球菌（40%）革兰阴性杆菌（20%）支原体、衣原体、病毒 传播途径：吸入飞沫、空气或血源传播。,医院获得性肺炎（HAP）,HAP简称医院内肺炎，是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎，或出院后48小时内发生的肺炎。以呼吸机相关性肺炎最多见。
3、革兰染色阴性杆菌（50%）肺炎球菌（30%）金黄色葡萄球菌（10%） 易患人群：危重病人，免疫力低下者，老年院的老人,3、解剖分类,（1）大叶性(肺泡性)肺炎 （2）小叶性(支气管性)肺炎 （3）间质性肺炎,1、肺泡炎性变 Cohn孔 肺段或叶炎性变。肺实质炎变，不累及支气管。2、致病菌：多为肺炎球菌3、胸部X线显示肺叶或肺段的实变阴影,14,大叶性肺炎,以肺泡腔病变为主 常见致病菌为肺炎链球菌 X线显示节段性片状密度增高影,右中叶肺炎正侧位片,3、解剖分类,（1）大叶性(肺泡性)肺炎 （2）小叶性(支气管性)肺炎 （3）间质性肺炎,1、病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎
4、症。常可闻及湿罗音,无实变体征。 2、病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、支原体等。 3、X显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影,边缘密度浅而模糊，无实变征。,16,小叶性肺炎,多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等 X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影,治疗后,治疗前,右下肺支气管肺炎,3、解剖分类,（1）大叶性(肺泡性)肺炎 （2）小叶性(支气管性)肺炎 （3）间质性肺炎,1、支气管壁及周围组织、肺泡壁增生及间质水，呼吸道症状轻。 2.病原体为细菌、支原体、衣原体、病毒等。 3、X线表不规则条索状阴影,从肺门向外伸展，,18,间质性肺炎,多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起累
5、及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影,20,（三）诊断与鉴别诊断,诊断程序包括,21,1. 确定肺炎诊断,首先，区别肺炎与上、下呼吸道感染 其次，区别肺炎与其他类似肺炎的疾病 肺结核 肺癌 急性肺脓肿 肺血栓栓塞症 非感染性肺部浸润,22,2.评估严重程度,肺炎严重性决定于三个主要因素： 局部炎症程度 肺部炎症的播散 全身炎症反应程度,美国感染疾病学会/美国胸科学会（IDSA/ATS） 2007年制定了重症肺炎标准,23,重症肺炎标准,次要标准： 呼吸频率30次/分； 氧合指数(PaO2/FiO2)250； 多肺叶浸润； 意识障碍/
6、定向障碍； 氮质血症(BUN20mg/dl)；。,白细胞减少(WBC4.0109/L)； 血小板减少（血小板10.0109/L）； 低体温(T36)； 低血压，需要强力的液体复苏。,符合1项主要标准或3项以上次要标准者可诊断为重症肺炎，考虑收入ICU治疗。,主要标准 需要有创机械通气；感染性休克需要血管收缩剂治疗。,24,3. 确定病原体,痰 经纤维支气管镜或人工气道吸引 防污染样本毛刷 支气管肺泡灌洗 经皮细针抽吸 血和胸腔积液培养,（四）肺炎治疗原则,抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。1、抗病原体治疗：敏感抗生素2、重症肺炎的治疗首先选用广谱抗生素，早期、足量、联合用药。,肺炎球菌肺炎 p
7、neumococcal pneumonia,一、概述,定义：由肺炎球菌或肺炎链球菌所引起的急性炎症。,特征：起病急骤，高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛。X线胸片呈肺段或肺叶急性炎性改变。,二、病因1、G+双球菌，毒力大小与夹膜多糖结构、含量有关2、 肺炎球菌为寄生在口鼻咽部的正常菌群 免疫功能受损，肺炎球菌侵入人体而致病 3、少数：菌血症或感染性休克,肺炎链球菌显微镜图片,肺炎链球菌电镜图片,三、发病机制,1、发病以冬季与初春多2、上呼吸道免疫功能受损细菌进入下呼吸道、肺泡繁殖3、肺炎球菌不产生毒素不引起组织坏死或形成空洞,四、病理分期,1、充血期：2、红色肝变期：3、灰色肝变期：4、消散期：,肺
8、泡毛细血管扩张、充血,肺泡内渗出物以红细胞为主,肺泡内渗出物以白细胞为主,病灶吸收、消散、肺脏复张,（典型表现已少见）,1、诱因 2、症状3、体征（肺实变）4、并发症,五、临床表现,受凉淋雨、疲劳、醉酒、精神刺激、病毒感染,1、诱因 2、症状3、体征（肺实变）4、并发症,五、临床表现,起病急、高热、寒战、患侧胸痛咳嗽、铁锈色痰，气促、肌肉酸痛，脉快,1、诱因 2、症状3、体征（肺实变）4、并发症,五、临床表现,急性病容，面颊绯红，呼吸急促，紫绀，语颤增强，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，支气管呼吸音及湿啰音。,1、诱因 2、症状3、体征（肺实变）4、并发症,五、临床表现,感染性休克 胸膜炎、脓胸。
9、脑膜炎。,六、实验室检查,1、血常规：2、痰液：3、血培养：4、X线检查,白细胞总数升高，中性粒细胞升高，核左移，细胞内中毒颗粒。,黏液脓性痰、血痰或铁锈痰 直接涂片见带夹膜双球菌 培养可见病原体,用抗生素前血培养见致病菌,六、实验室检查,1、血常规： 2、痰液： 3、血培养： 4、X线检查：,早：肺纹理增粗、病变肺段、肺叶稍模糊 实变期：肺段分布密度增高阴影，实变影中有支气管气道征 消散期：阴影密度逐渐减少、散在，因片块区域吸收较早-“假空洞”,大叶性肺炎（正位）,大叶性肺炎（侧位）,大叶性肺炎（正位）,大叶性肺炎（侧位）,七、诊断要点,典型症状、体征 实验室检查 胸部X线 病原菌检测,确诊
10、,八、治疗,（一）抗菌药物治疗,1、首选青霉素G：肌注或静脉滴注 2、红霉素，头孢菌素类（头孢噻肟或头孢曲松）、新喹诺酮类（左氧氟沙星、司帕沙星、格帕沙星、莫西沙星） 3.多重耐药菌株感染者可用万古霉素、替考拉宁（壁霉素）等。,（二）支持、对症疗法,1、氧疗 2、降温 3、高能量饮食，多饮水 4、祛痰止咳、止痛 5、休息，避免诱因,（三）休克型肺炎的防治,控制感染 补充血容量 提升血压 纠正水、电解质和酸碱紊乱,葡萄球菌肺炎,一、概述,1、由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症 2、常发生于有基础疾病： （1）糖尿病、血液病、肝病、AIDS （2）已患支气管肺炎患者 （3）儿童患流感或麻疹时 3、起
11、病急、高热、寒战、胸痛、脓痰，可早期出现循环衰竭。胸片表现坏死性肺炎,二、病因：葡萄球菌,1、G+球菌，金葡菌致病力最强，是化脓性感染的主要原因2、葡萄球菌致病物质主要是酶与毒素，如溶血毒素、杀白细胞毒素、肠毒素等。3、院内感染肺炎中葡萄球菌占11-25%，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）治疗困难、死亡率高。,三、临床表现,（一）症状 1、起病急骤，高热、寒战、胸痛，脓性痰量多，带血丝或脓血痰。毒血症明显2、血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤伤口、疖痈，或静脉吸毒史，咳脓痰少见,（二）体征 1、早期可无体征，常与中毒症状及呼吸道症状不平行2、后期可出现湿罗音；病变大时，有实变体征；有气胸或脓气胸相
12、应体征3、血源性葡萄球菌肺炎注意肺外病灶,（三）X线,1、胸片肺部多发性浸润病灶，可形成空洞2、易变性：一处炎症浸润消失而在另一处出现新的病灶。很少的单一病灶发展为大片阴影,54,四、诊断,根据全身毒血症状，咳嗽、脓血痰，白细胞计数增高、中性粒细胞比例增加、核左移并有中毒颗粒和X线表现，可作出初步诊断。 细菌学检查是确诊的依据，可行痰、胸腔积液、血和肺穿刺物培养。,五、治疗,原则：清除原发病灶，抗感染（早期、联合、足量、静脉），支持疗法，预防并发症,选用敏感的抗菌药物。 首选：耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，如苯唑西林钠、氯唑西林、头孢呋辛钠等，联合氨基糖苷类，如阿米卡星等。 青霉素过敏者
13、可选用红霉素、林可霉素、氯林可霉素等。 对于MRSA，则应选用万古霉素、替考拉宁等。,56,其他病原体肺炎,57,其他病原体肺炎发病机制,免疫功能受损：如受寒、饥饿、疲劳、醉酒、昏迷、毒气吸入、低氧血症、肺水肿、尿毒症、营养不良、病毒感染以及应用糖皮质激素、人工气道、鼻胃管等 进入下呼吸道的病原菌毒力较强或数量较多时，则易发生肺炎。 入侵方式主要为口咽部定植菌误吸和带菌气溶胶吸入。,58,肺炎的护理,一、常用护理诊断： 1、体温过高 与肺部感染有关。2、清理呼吸道无效 与胸痛、气管、支气管分泌物增多、黏稠及疲乏有关。3、气体交换受损 与肺部炎症导致呼吸膜受损，气体弥散障碍有关。4、潜在并发症
14、感染性休克,（1）休息和环境： （2）饮食护理： （3）口腔护理： （4）病情观察： （5）高热护理： （6）用药护理：,1、体温过高的护理,卧床休息，环境安静，室温1820，湿度5560%,足够热量、蛋白质、维生素足量饮水流质或半流,生命体征、热度和热型、病情进展情况,退热时防虚脱,2、清理呼吸道无效护理,（1）观察痰液：（2）排痰：（3）减轻胸痛：,肺炎球菌肺炎铁锈色 克雷白杆菌砖红色胶冻样 厌养菌恶臭味,咳嗽咯痰、雾化吸入、翻身拍背、吸痰,3、气体交换受损,（1）病情观察： 生命体征观测、观察胸痛情况。注意观察呼吸型态、甲床肤色、动脉血气分析结果 （2）呼吸困难：给予氧气吸入。病情危重的患者，应准备气管插管和呼吸机辅助通气。,4、感染性休克的护理,（1）监测病情 （2）抢救配合,休克卧位，高流量吸氧 两条静脉通路 控制感染 纠正水、电解质和酸碱失衡,肺炎保健指导,1、注意休息、营养 2、避免诱因 3、按时服药，保证药效,谢谢!,
