1、淮北矿业集团职业病防治院内科入院记录(一)姓 名 闫俭 性别 男 年龄 47 岁 科别 肺灌洗科 病区 肺灌洗 床号 12 住院号 16008315民 族 汉族 婚否 已婚 职业 掘进工人 住址 皖淮北杨庄矿七村 1 栋 301 号出生地 淮北 入院日期 2016-10-10 8:30 记录日期 2016-10-10 11:30 病史陈述者 本人（可靠）主 诉： 反复烦渴、多尿 1 年再发 1 周现病史 ：患者近年 1 年来无明显诱因下反复出现烦渴、多尿，诊断为 2 型糖尿病，一直口服降糖药二甲双胍和达美康治疗，饮食控制不佳，血糖控制不理想。1 周前因劳累后再次出现烦渴、多尿，为求进一步诊治来
2、我院，门诊拟“糖尿病”收住。病程中无胸闷心悸，无心前区不适，无夜间阵发性呼吸困难，无双下肢浮肿，无明显活动受限，无意识一过性障碍，无恶心呕吐，无视物模糊。精神、饮食、睡眠可，大便正常。既往史 ： 平素健康状况： 良好疾病史： 无传染病史： 无预防接种史： 不详预防接种药品 无手术外伤史： 手术： 无 手术名称及时间外伤： 无 外伤情况及时间输血史： 无 输血反应： 无药物过敏史： 无过敏药物名称： -个人史 ： 经常居留地 淮北 寄生虫疫水接触史 否认吸烟史： 是 平均 6 支/日 时间 20 年 戒烟： 无 时间 /饮酒史： 否 平均 / 克(两)/日 时间 / 年 戒酒： 无 时间 /其他
3、 无婚育史 ： 结婚年龄 25 岁 妊娠 / 次 足月产 / 次 流产 / 次 早产 / 次配偶健康状况： 良好其他 /淮北矿业集团职业病防治院内科入院记录(一)月经史 ： 初潮年龄 / 岁 经期 / 天 周期 / 天 末次月经 / 年 / 月 / 日绝经时间 / 年 / 月 / 日 其他 /淮北矿业集团职业病防治院内科入院记录(二)姓 名 闫俭 科 别 肺灌洗科 病 区 肺灌洗科 床 号 12 住院号 16008315家庭史： 否认家族性遗传性疾病史体 格 检 查T 36.2 P 84 次/分 R 20 次/分 BP 134 / 93 mmHg一般情况: 发 育： 正常 营 养： 良好面 容
4、： 无病容表 情： 自如 体 位： 自动体位神 志： 清楚配合检查： 合作其 他： /皮肤粘膜： 色 泽： 正常皮 疹： 无毛发分布： 正常皮肤湿度： 正常 皮肤弹性： 正常水 肿： 无肝 掌： 无 蜘蛛痣： 无其 他： /淋巴结： 浅表淋巴结肿大： 无头 部： 头颅大小： 正常 畸 型： 无其 他： /眼： 眼 睑： 正常 结 膜： 正常巩膜黄染： 无 角 膜： 正常瞳 孔： 等圆等大 不 等： 左 3 mm 右 3 mm瞳孔对光反射: 正常其 他： /耳： 耳 廓： 正常外耳道异常分泌物: 无 性质：乳突压痛: 无 听力障碍： 无其 他： /鼻： 鼻翼扇动： 无 异常分泌物： 无鼻窦压痛：
5、 无口 腔： 唇： 正常 粘 膜： 正常舌： 正常 齿： 正常扁桃体： 正常 咽： 正常淮北矿业集团职业病防治院内科入院记录(二)其 他： /淮北矿业集团职业病防治院内科入院记录(三)姓名 闫俭 科别 肺灌洗科 病区 肺灌洗科 床号 12 住院号 16008315颈 部： 颈项强直： 无 颈静脉： 正常肝颈静脉回流征： 阴性 气 管： 居中甲状腺： 正常胸 部： 胸 廓： 正常胸骨压痛： 无 乳 房： 正常其他 /肺： 视 诊： 呼吸运动： 正常触 诊： 语颤： 正常 胸膜摩擦感： 无叩 诊： 正常清音听 诊： 呼吸音： 正常啰 音： 无语音传导： 正常胸膜摩擦音： 无其 他： /心： 视 诊
6、： 心尖搏动： 正常 剑尖下搏动： 无心尖搏动位置： 正常触 诊： 心尖搏动： 正常震 颤： 无叩 诊： 心脏相对浊音界： 正常右(cm) 肋间 左(cm)2.5 II 2.53.5 III 3.5IV 5.5V 7.5( 前正中线距左锁骨中线 8.0 cm）听 诊： 心率 84 次/分 心率： 整齐心 音： 正常 P2 A2附加心音： 无杂 音： 无心包摩擦音： 无其 他： / 周围血管征： 无淮北矿业集团职业病防治院内科入院记录(三)腹 部： 视 诊： 外 形： 正常 胃 型： 无肠 型： 无 腹壁静脉曲张： 无 方向手术瘢痕： 无淮北矿业集团职业病防治院内科入院记录(四)姓名 闫俭 科别
7、 肺灌洗科 病区 肺灌洗科 床号 12 住院号 16008315触 诊： 全腹柔软压 痛： 无 反跳痛： 无腹部包块： 无肝 脏： 未触及胆 囊： 未触及 Murphy 征: 阴性脾 脏： 未触及肾 脏： 未触及叩 诊： 肝浊音界： 存在 肝上界未愈右锁骨中线 第五 肋间叩 痛： 无 移动性浊音: 阴性听 诊： 肠鸣音： 正常 气过水声： 无其 他： /直肠肛门： 未查外生殖器： 未查脊 柱： 正常四 肢： 正常其 他 /神经系统： 角膜反射（-） ，腱反射无亢进，巴氏征（ -） ，克氏征（-）辅 助 检 查门诊及员外重要辅助检查结果 (包括检查项目、医疗机构名称、日期、结果)淮北矿业集团职业
8、病防治院内科入院记录(四)2016-10-10 本院 心电图：正常心电图。淮北矿业集团职业病防治院内科入院记录(五)姓名 闫俭 科别 肺灌洗科 病区 肺灌洗科 床号 12 住院号 16008315专 科 情 况1、患者男性，47 岁。2、病史特点：（1） 、患者近年 1 年来无明显诱因下反复出现烦渴、多尿，诊断为 2 型糖尿病，一直口服降糖药二甲双胍和达美康治疗，饮食控制不佳，血糖控制不理想。 （2） 、1 周前因劳累后再次出现烦渴、多尿，病程中无胸闷心悸，无心前区不适，无夜间阵发性呼吸困难，无双下肢浮肿，无明显活动受限，无意识一过性障碍，无恶心呕吐，无视物模糊。精神、饮食、睡眠可，大便正常。
9、 （3） 、既往无冠心病、高血压病史，无手术外伤史，无药物过敏史，无输血史。3、入院查体：T：36.2 P：84 次/分 R：20 次/分 Bp：134/93mmHg 。神志清楚，营养发育正常，自动体位，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜无黄染、淤斑、淤点及皮下结节，无肝掌及蜘蛛痣。颌下、颈部、腋下及腹股沟处未触及肿大淋巴结。头颅大小正常，颈软，气管居中，甲状腺不大，双侧对称，未闻及血管杂音。双肺呼音清，未闻及干湿罗音。心率 84 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛。双下肢无浮肿，四肢肌力肌张力正常，巴氏征(-)，克布氏征 (-)。4、辅助检查：2016-10-10 本院 心电图：正常心电图。初步诊断： 2 型糖尿病医师签名： 张书生2016 年 10 月 10 日入院诊断： 2 型糖尿病医师签名： 高伟淮北矿业集团职业病防治院内科入院记录(五)2016 年 10 月 11 日
