1、住院病历姓名： 张三 科别：内分泌 病区：XX 区 床号：XX 床 住院号：679672病历记录姓名 张三 籍贯 福建省宁化县性别 女 住址 福建省翠江镇北山村年龄 61 工作单位 无婚姻 已婚 入院时间 2011 年 11 月 23 日 15:00民族 汉 病史采集时间 2011 年 11 月 23 日 15:30职业（工种）无 病史陈述者 患者本人过敏史 未发现 可靠程度 可靠主诉 烦渴多饮 3 个月，肢体末端麻木 1 个月。现病史 3 个月来口干多 饮四肢乏力，饭量正常，体重减轻 10 斤。1 个月前出现四肢麻木，实物模糊，会阴部不适。 头皮发麻发紧发热无 压痛 56 年， 偶 有 眩
2、晕 。无尿急无多尿尿黄有泡沫。排便正常。双肺闻及湿罗音。 发病以来患者胸闷，失眠，睡眠质量下降。无 畏 冷 发 热 、盗 汗 、怕 热 、烦 躁 、甲 状 腺 肿 大 。膝 、跟 腱 、桡 骨 骨 膜 反 射 存 在 ，无 运 动 功 能 障 碍 、对称性肢体 软瘫。 昨日外院体检空腹血糖浓度 14.1mmol/L，服药治疗，具体不详。既往史 患者自述患有风湿，颈椎麻木前年加剧，并服药治疗，具体不 详。患 者 平 素体 健 ，并 无 “肝 炎 、结 核 ”等 传 染 病 史 ，无药物以及实物过敏史。无手术外伤史，无输血史。预 防 接 种 按 计 划 进 行 。2 年 前 外 院 检 查 有 骨
3、 质 增生 ，具 体 用 药 量 不 明 。系统回顾呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、无呼吸困难、无低热盗汗。无与肺结核患者密切接触史。循环系统：无心悸、夜间阵发性呼吸困难、咯血、心前区痛、晕阙、浮肿，无高血压、心脏疾病、风湿热病史。泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋漓，无肉眼血尿，水肿，无肾毒性药物应用史。造血系统：乏力，无头晕、瘀点、紫癜、血肿、无反复鼻出血和牙龈出血、骨痛，无工 业毒物、放射性物质接触史。内分泌系统及代谢：食欲减退，烦渴、多 饮，视力障碍，脱发，无多尿，无畏寒、怕热、多汗，无头痛。神经精神系统：头皮发麻，失眠，视力障碍，无嗜睡、意识障碍、晕阙、痉挛、瘫痪，无性格改
4、变，记忆力减退。肌肉骨骼系统：关节肿痛，肩部运动不便，肢体末端感觉发麻，无浸 软、萎缩、瘫痪史等。个人史 出生于福建省宁化县，无固定工作单位，无长期外地居住史，无流行病疫水疫区接触史，无性病和冶游史。婚姻史 结婚数十年，爱人体健，育有 3 子体健。家族史 家族中无类似疾病，无冠心病、高血压病、糖尿病、血友病及精神分裂症、遗传性以及家族性疾病史。月经史 已绝经数年,其余具体不详。体格检查T： P 次/分 R 次/分 BP / mmHg一般状况 神志清楚，表情较松， 发育正常， 营养良好，体形稍胖，自主体位，查体合作，对答切题。皮肤黏膜 全身皮肤正常红润有弹性，无黄染，未见皮疹及出血点。无肝掌、蜘
5、蛛痣。淋巴结 耳前、耳后、枕后、颈前、颈后、颏下、 颌下、 锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、股沟、腘窝浅表淋巴结未触及。头部及器官头颅 无畸形，头发稀疏，分布均匀。眼 无倒睫，无眉毛稀疏，无眼睑水肿，眼结膜苍白，巩膜无黄染，眼球无突出，运动自如，角膜透明，双瞳孔等大等圆，直径 3mm，对光反射敏感。耳 听力正常，外耳道无分泌物，耳廓、乳突无压痛。鼻子 鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各鼻旁窦无压痛，无鼻塞、流涕、出血。口腔 唇色红润，无龋齿、 义齿、缺齿，牙 龈无红肿，伸舌居中，咽无充血，双扁桃体无肿大。颈部 两侧对称，无颈僵直， 颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部 胸廓无畸形，乳房
6、两侧对称，胸式呼吸 为主，呼吸 节律规整。肺脏视：呼吸运动两侧相等。触：两侧呼吸动度均等，语颤无增强，无胸膜摩擦感。叩：呈清音，肺下缘位于右锁骨中线第 6 肋间，腋中线第 8 肋间，右 侧肺上界宽度为5cm，左侧肺上界宽度为 4.5cm。左侧肺下界分别位于锁骨中线上第 6 肋间、腋中线上第 8 肋 间、肩胛下角线上第 10 肋间，左肺下界移动度为 8cm；右侧肺下界分别位于锁骨中线上第 6 肋间、腋中线上第 8 肋间、肩胛下角线上第 10 肋间，右肺下界移动度为 7cm。肩胛线第 10 肋间。移动度 7cm。听：两肺呼吸音清晰，两肺闻及湿啰音，未 闻及胸膜摩擦感。心脏视：心前区无隆起，心尖搏动
7、位于左侧第五肋间内 0.5cm，魔洞范围直径约 1.5cm触：心尖搏动未知同上。心尖部无震颤、摩擦感、抬 举样搏动。扣：心界不大。心脏相对浊音界如下：右侧（cm） 肋间 左侧（cm）25 2.525 435 5.5 8锁骨中线距前正中线 9cm听：心率 次/分，心律齐，第一心意无增强，各瓣膜区未闻及病理性杂音和心包摩擦音。桡动脉:搏动有力，节律整 齐，无奇脉或脉短绌、水冲脉，血管 弹性正常，脉率 次/分周围血管征：无毛细血管搏动和枪击音、水冲脉。腹部视：腹部无膨隆，未见腹壁静脉曲张和蠕动波， Grey-Turner 征阴性，Cullen 征阴性。触：腹部无肌卫，中上腹深压痛，无反跳痛，肝、脾肋
8、下未触及。无液波震颤。未触及包块。叩：腹部脐周呈正常鼓音，移动性浊音阴性，肝 浊音界存在，双身躯无叩击痛。听：肠鸣音 4 次/分，未闻及气 过水音无血管杂音。肛门及外生殖器 无肛裂、外痔，肛门指检括约肌紧张度正常，未发现中午，无狭窄和压痛，指套未见血迹。阴毛分布正常，外阴发育正常。四肢、脊柱：无畸形，活动自如。关 节轻度红肿，下肢无凹陷性水肿。神经系统：皮肤划纹呈阴性。生理发射存在，未引出病理反射。实验室及器械检查血糖（2011.11.22，外院）：空腹血糖14.1mmol/l 。初步诊断： 型糖尿病末梢神经炎，签名：郭桑时间：2011年11月23日首程记录2011 年 11 月 23 日，1
9、5:30 ，患者 罗兰香，女，61 岁 ，以烦渴多饮 3 个月，肢体末端麻木 1 个月为主诉入院。 现病史：患者 3 个月来口干多饮四肢乏力，饭量正常，体重减轻 10 斤，近 1 个月四肢麻木，伴视物模糊，会阴部不适。头皮发麻发紧发热无压痛5 到 6 年， 偶 有 眩 晕 。无尿急，无多尿。双肺闻及湿罗音。发病以来患者胸闷，失眠，睡眠质量下降。无 畏 冷 发 热 、盗 汗 、怕 热 。膝 、跟 腱 、桡 骨 骨 膜 反 射 存 在 ，无 运 动 功 能障 碍 。既往史 ：患者自述患有风湿，颈椎麻木前年加剧，并服药治疗，具体不 详。患 者平 素 体 健 ，无 “肝 炎 、结 核 ”等 传 染 病
10、 史 ，无药物以及 实物过敏史。无手术外伤史，无输血史。预 防 接 种 按 计 划 进 行 。2 年 前 外 院 检 查 有 骨 质 增 生 ，具 体 用 药 量 不 明 。体格 检 查 ：T ，B 次 /分， R 次/分，BP / mmHg。无甲状腺肿大、眼球突出、 烦 躁不 安 。膝 、跟 腱 、桡 骨 骨 膜 反 射 存 在 ，无 运 动 功 能 障 碍 、偏 瘫 。生 理 反 射 正 常 。昨日外院体检空腹血糖浓度 14.1mmol/L。入院诊断：型糖尿病周围神经病 变 。诊断依据：烦渴多饮 3 个月，肢体末端麻木 1 个月，伴有 视物模糊，体重下降。外院 检查空腹血糖 14.1mmo
11、l/L。且无遗传 性体现。 鉴别诊断： 甲亢患者甲状腺肿多呈弥漫性对称性肿大，烦躁易怒，眼球突出，怕 热多汗，多有心悸脉速。然而本患者未出现甲状腺肿大，眼球突出，烦躁，怕 热多汗等上述典型甲亢体征，故不能 诊断为甲亢。格林巴利综合征患者其临床特点为感染性疾病后 1 到 3 周，突然出现剧烈以神经根疼痛，急性进行性对称性肢体软瘫，主观 感觉障碍，运 动障碍，植物神经功能障碍，腱反射减弱或消失。然而本 例 患 者 虽 有 肢 体 末 端 感 觉 麻 木 ，但 没 有 感 染 性 疾 病 病 史 ，无 营 养 障碍 症 状 ，生 理 反 射 基 本 正 常 ，故 不 能 诊 断 为 格 林 巴 利 综 合 症 。诊疗计划： 饮食根据热量计算定时定量。药物治疗降低血糖， 口服格列美脲降糖药。甲钴胺（治神经病变所致的麻木）口服。前列腺素 E：静脉滴注，可扩血管，对糖尿病神经病变的麻木、疼痛有一定缓解作用。伴随适量运动治疗。记录者：郭桑2011 年 11 月 23 日
