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糖尿病大病历.doc

1、淮北矿业集团职业病防治院内科入院记录(一)姓 名 闫俭 性别 男 年龄 47 岁 科别 肺灌洗科 病区 肺灌洗 床号 12 住院号 16008315民 族 汉族 婚否 已婚 职业 掘进工人 住址 皖淮北杨庄矿七村 1 栋 301 号出生地 淮北 入院日期 2016-10-10 8:30 记录日期 2016-10-10 11:30 病史陈述者 本人(可靠)主 诉: 反复烦渴、多尿 1 年再发 1 周现病史 :患者近年 1 年来无明显诱因下反复出现烦渴、多尿,诊断为 2 型糖尿病,一直口服降糖药二甲双胍和达美康治疗,饮食控制不佳,血糖控制不理想。1 周前因劳累后再次出现烦渴、多尿,为求进一步诊治来

2、我院,门诊拟“糖尿病”收住。病程中无胸闷心悸,无心前区不适,无夜间阵发性呼吸困难,无双下肢浮肿,无明显活动受限,无意识一过性障碍,无恶心呕吐,无视物模糊。精神、饮食、睡眠可,大便正常。既往史 : 平素健康状况: 良好疾病史: 无传染病史: 无预防接种史: 不详预防接种药品 无手术外伤史: 手术: 无 手术名称及时间外伤: 无 外伤情况及时间输血史: 无 输血反应: 无药物过敏史: 无过敏药物名称: -个人史 : 经常居留地 淮北 寄生虫疫水接触史 否认吸烟史: 是 平均 6 支/日 时间 20 年 戒烟: 无 时间 /饮酒史: 否 平均 / 克(两)/日 时间 / 年 戒酒: 无 时间 /其他

3、 无婚育史 : 结婚年龄 25 岁 妊娠 / 次 足月产 / 次 流产 / 次 早产 / 次配偶健康状况: 良好其他 /淮北矿业集团职业病防治院内科入院记录(一)月经史 : 初潮年龄 / 岁 经期 / 天 周期 / 天 末次月经 / 年 / 月 / 日绝经时间 / 年 / 月 / 日 其他 /淮北矿业集团职业病防治院内科入院记录(二)姓 名 闫俭 科 别 肺灌洗科 病 区 肺灌洗科 床 号 12 住院号 16008315家庭史: 否认家族性遗传性疾病史体 格 检 查T 36.2 P 84 次/分 R 20 次/分 BP 134 / 93 mmHg一般情况: 发 育: 正常 营 养: 良好面 容

4、: 无病容表 情: 自如 体 位: 自动体位神 志: 清楚配合检查: 合作其 他: /皮肤粘膜: 色 泽: 正常皮 疹: 无毛发分布: 正常皮肤湿度: 正常 皮肤弹性: 正常水 肿: 无肝 掌: 无 蜘蛛痣: 无其 他: /淋巴结: 浅表淋巴结肿大: 无头 部: 头颅大小: 正常 畸 型: 无其 他: /眼: 眼 睑: 正常 结 膜: 正常巩膜黄染: 无 角 膜: 正常瞳 孔: 等圆等大 不 等: 左 3 mm 右 3 mm瞳孔对光反射: 正常其 他: /耳: 耳 廓: 正常外耳道异常分泌物: 无 性质:乳突压痛: 无 听力障碍: 无其 他: /鼻: 鼻翼扇动: 无 异常分泌物: 无鼻窦压痛:

5、 无口 腔: 唇: 正常 粘 膜: 正常舌: 正常 齿: 正常扁桃体: 正常 咽: 正常淮北矿业集团职业病防治院内科入院记录(二)其 他: /淮北矿业集团职业病防治院内科入院记录(三)姓名 闫俭 科别 肺灌洗科 病区 肺灌洗科 床号 12 住院号 16008315颈 部: 颈项强直: 无 颈静脉: 正常肝颈静脉回流征: 阴性 气 管: 居中甲状腺: 正常胸 部: 胸 廓: 正常胸骨压痛: 无 乳 房: 正常其他 /肺: 视 诊: 呼吸运动: 正常触 诊: 语颤: 正常 胸膜摩擦感: 无叩 诊: 正常清音听 诊: 呼吸音: 正常啰 音: 无语音传导: 正常胸膜摩擦音: 无其 他: /心: 视 诊

6、: 心尖搏动: 正常 剑尖下搏动: 无心尖搏动位置: 正常触 诊: 心尖搏动: 正常震 颤: 无叩 诊: 心脏相对浊音界: 正常右(cm) 肋间 左(cm)2.5 II 2.53.5 III 3.5IV 5.5V 7.5( 前正中线距左锁骨中线 8.0 cm)听 诊: 心率 84 次/分 心率: 整齐心 音: 正常 P2 A2附加心音: 无杂 音: 无心包摩擦音: 无其 他: / 周围血管征: 无淮北矿业集团职业病防治院内科入院记录(三)腹 部: 视 诊: 外 形: 正常 胃 型: 无肠 型: 无 腹壁静脉曲张: 无 方向手术瘢痕: 无淮北矿业集团职业病防治院内科入院记录(四)姓名 闫俭 科别

7、 肺灌洗科 病区 肺灌洗科 床号 12 住院号 16008315触 诊: 全腹柔软压 痛: 无 反跳痛: 无腹部包块: 无肝 脏: 未触及胆 囊: 未触及 Murphy 征: 阴性脾 脏: 未触及肾 脏: 未触及叩 诊: 肝浊音界: 存在 肝上界未愈右锁骨中线 第五 肋间叩 痛: 无 移动性浊音: 阴性听 诊: 肠鸣音: 正常 气过水声: 无其 他: /直肠肛门: 未查外生殖器: 未查脊 柱: 正常四 肢: 正常其 他 /神经系统: 角膜反射(-) ,腱反射无亢进,巴氏征( -) ,克氏征(-)辅 助 检 查门诊及员外重要辅助检查结果 (包括检查项目、医疗机构名称、日期、结果)淮北矿业集团职业

8、病防治院内科入院记录(四)2016-10-10 本院 心电图:正常心电图。淮北矿业集团职业病防治院内科入院记录(五)姓名 闫俭 科别 肺灌洗科 病区 肺灌洗科 床号 12 住院号 16008315专 科 情 况1、患者男性,47 岁。2、病史特点:(1) 、患者近年 1 年来无明显诱因下反复出现烦渴、多尿,诊断为 2 型糖尿病,一直口服降糖药二甲双胍和达美康治疗,饮食控制不佳,血糖控制不理想。 (2) 、1 周前因劳累后再次出现烦渴、多尿,病程中无胸闷心悸,无心前区不适,无夜间阵发性呼吸困难,无双下肢浮肿,无明显活动受限,无意识一过性障碍,无恶心呕吐,无视物模糊。精神、饮食、睡眠可,大便正常。

9、 (3) 、既往无冠心病、高血压病史,无手术外伤史,无药物过敏史,无输血史。3、入院查体:T:36.2 P:84 次/分 R:20 次/分 Bp:134/93mmHg 。神志清楚,营养发育正常,自动体位,查体合作,对答切题,全身皮肤粘膜无黄染、淤斑、淤点及皮下结节,无肝掌及蜘蛛痣。颌下、颈部、腋下及腹股沟处未触及肿大淋巴结。头颅大小正常,颈软,气管居中,甲状腺不大,双侧对称,未闻及血管杂音。双肺呼音清,未闻及干湿罗音。心率 84 次/ 分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,肝脾肋下未及,无压痛反跳痛。双下肢无浮肿,四肢肌力肌张力正常,巴氏征(-),克布氏征 (-)。4、辅助检查:2016-10-10 本院 心电图:正常心电图。初步诊断: 2 型糖尿病医师签名: 张书生2016 年 10 月 10 日入院诊断: 2 型糖尿病医师签名: 高伟淮北矿业集团职业病防治院内科入院记录(五)2016 年 10 月 11 日

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